作者：季宝玲 作者单位：温州医学院附属眼视光医院，浙江 温州 325027；
【摘要】 目的 应用光学相干断层成像术（optical coherence tomography，OCT）测量青光眼患者的视网膜神经纤维层（retinal nerve fiber layer，RNFL）厚度和黄斑厚度，比较两者在青光眼早期诊断中的作用。方法 应用Stratus OCT测量62例（101眼）正常人和41例（64眼）青光眼患者的RNFL厚度和黄斑厚度，比较正常人和青光眼患者之间，正常人和早期青光眼患者之间上、下、鼻、颞四个象限与平均RNFL厚度、黄斑区内外环各象限厚度和总黄斑体积等参数有无统计学差异；用受试者工作特征曲线下面积（area under the receive operating characteristic curve，AROC）评价各个参数在青光眼早期诊断中的作用。结果 青光眼患者各象限、平均RNFL厚度和各分区黄斑厚度、总黄斑体积均比正常人减少，差异有显著性(P=0.014～0.000)，视乳头旁平均RNFL的AROC最大（0.961），其次为下方RNFL（0.928）和上方RNFL（0.924）。黄斑下方外环区AROC最大（0.876）。早期青光眼患者各象限、平均RNFL厚度和黄斑外环各分区、总黄斑体积较正常人减少， 差异有显著性(P＝0.021～0.000) ，而黄斑内环各区与正常人差异无显著性。视乳头旁平均RNFL的AROC最大（0.877），其次为上方RNFL（0.783）和下方RNFL（0.767）。黄斑下方外环区AROC最大（0.728）。结论 测量RNFL厚度较测量黄斑厚度具有更强的青光眼早期诊断价值。黄斑厚度测量为青光眼的早期诊断提供了一种新的手段。
【关键词】 青光眼 诊断 光学相干断层成像术 视网膜神经纤维层 黄斑
众所周知，青光眼是一种常见的致盲眼病，严重危害人类视觉健康，其早期诊断和治疗是眼科工作者历来所关注的重要问题之一。
青光眼的病理学特征表现为视网膜神经节细胞的凋亡和神经纤维的不断丢失。光学相干断层成像术（optical coherence tomography，OCT）作为一种新的高分辨率（8～10 μm）的横截面断层扫描影像学检查方法，能定量检测视网膜神经纤维层（retinal nerve fiber layer，RNFL）厚度和黄斑厚度、视盘参数。较多的文献[1-3]已经显示OCT测量RNFL厚度和视盘参数对青光眼具有较好的诊断价值。由于在黄斑区视网膜神经节细胞（retinal ganglial cells，RGC）最多达4～6层，在黄斑区外仅1层，黄斑区RGC和 RNFL占总黄斑厚度的30%～35%等解剖基础，近年来已有文献报道青光眼患者的黄斑厚度变薄[4-5]。我们应用Stratus OCT检查同一人群的不同参数，对41例（64眼）青光眼患者的视乳头旁RNFL厚度和黄斑厚度进行测量，并与正常人进行比较，比较各个参数的青光眼早期诊断，现报告如下。
1 对象和方法
1．1 对象
1．1．1 青光眼组 青光眼患者41例（64眼），其中男性35例（56眼），女性6例（8眼），平均（46.95±16.67）岁。不同类型的青光眼包括原发性开角型青光眼21例（31眼），正常眼压性青光眼13例（22眼），原发性慢性闭角型青光眼4例（6眼），激素性青光眼3例（5眼）。早期青光眼16例（18眼），平均（52.46±14.66）岁。诊断标准：?譹?訛眼压>21 mmHg。?譺?訛具有特征性的青光眼视神经损害。?譻?訛具有青光眼性视野缺损。高眼压性青光眼为具备?譹?訛＋?譺?訛、?譻?訛两项阳性或其中一项阳性者。正常眼压性青光眼患者多次测量眼压在正常范围内，具备?譺?訛、?譻?訛两项阳性或其中一项强阳性者。参照视野损害严重程度，将青光眼患者分为早期、进展期和晚期三组。?譹?訛早期：视野检查正常或发现浅而易变的局限性暗点，尤其是在Bjerrum区和鼻侧。?譺?訛进展期：出现典型的青光眼视野改变，如旁中心暗点、弓形暗点或鼻侧阶梯等。?譻?訛晚期：患者仅存中心10°以内管状视野或颞侧视野。
1．1．2 正常对照组 正常人62例（101眼），其中男性32例（50眼），女性30例（51眼），平均（41.13±8.84）岁。正常组年龄与青光眼组、早期青光眼组比较差异无显著性。正常人标准：?譹?訛视力或矫正视力 ≥1.0，屈光度≤±6.0 D。?譺?訛眼压≤21 mmHg；视盘 C/D<0.6，双眼C/D值差≤0.2。?譻?訛无视神经及视网膜疾病，无青光眼家族史。
1．2 方法
1．2．1 一般检查 所有入选研究对象均行常规眼部检查，包括视力、验光、裂隙灯、眼压、眼底检查。青光眼患者需检查Humphrey视野30-2程序和彩色眼底照相。
1．2．2 OCT检查 采用Zeiss-Humphrey的Stratus OCT仪进行检查。视乳头旁RNFL厚度测量：扫描模式为快速RNFL扫描（fast RNFL thickness scan)，即以视盘为中心，直径为3.4 mm的环形快速扫描，共3次。各象限和平均RNFL厚度由仪器自带的分析软件—平均神经纤维层厚度分析（RNFL thickness average analysis）自动显示测量结果。黄斑厚度测量：扫描模式为快速黄斑厚度图（fast macular thickness map），即以黄斑中心凹为中心，放射状线性扫描共6条，每条扫描长度为6 mm，每条线之间的夹角为30°。仪器自带的分析软件—视网膜厚度/体积分析（retinal thickness/volume analysis）自动显示测量结果，并自动绘出伪彩色的黄斑厚度地形图。黄斑区被划分为3个同心圆，分别为直径1 mm的中央区，1～3 mm的内环区，3～6 mm的外环区，在内外环分别有2条放射线将每环分为上下鼻颞四区，共9个区。
1．2．3 统计学方法 采用SPSS11.0统计软件对数据进行t检验、ROC曲线分析。P<0.05表示差异有显著性。
2 结果
2．1 正常人和青光眼患者视乳头旁RNFL厚度和黄斑厚度及总黄斑体积
2．1．1 正常人与青光眼患者视乳头旁RNFL厚度以及黄斑厚度、总黄斑体积的比较(见表1)：青光眼患者各象限、平均RNFL厚度和各分区黄斑厚度、总黄斑体积均比正常人减少，差异有显著性(P＝0.014～0.000)。
2．1．2 正常人与早期青光眼患者RNFL厚度以及黄斑厚度、总黄斑体积的比较(见表1)：早期青光眼患者各象限RNFL、平均RNFL厚度和黄斑外环各区、总黄斑体积较正常人减少，差异有显著性(P＝0.021～0.000)。
2．2 最佳诊断指标的确定 计算各个参数的受试者工作特征曲线下面积（area under the receive operating characteristic curve，AROC），AROC越大（越接近1），则诊断价值越大，AROC≤0.5，则无诊断价值。在正常人和青光眼组之间各个参数的AROC与机会对角线差异有显著性（P<0.05）（见表2），说明各个参数均具有诊断价值。各象限、平均RNFL厚度和黄斑下方外环、颞侧外环厚度、总黄斑体积的AROC>0.8，说明这些参数诊断价值较强。其中平均RNFL的AROC最大（0.961），其次为下方RNFL（0.928）和上方RNFL（0.924）。黄斑区AROC最大的参数是下方外环区（0.876）。特异性在95％和80％时，平均RNFL的敏感性最大，分别为85.9%和92.2%。
正常人和早期青光眼组之间各象限、平均 RNFL厚度及黄斑外环各区、总黄斑体积的AROC与机会对角线差异有显著性（P<0.05）（见表3），这些参数对早期青光眼具有诊断价值。其中平均RNFL的AROC最大（0.877），其次为上方RNFL（0.783）和下方RNFL（0.767）。黄斑区AROC最大的参数是下方外环区（0.728）。特异性在95％和80％时，平均RNFL的敏感性最大，分别为55.6%和77.8%。
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