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3 讨论
光学相干断层成像术是一种高分辨率的横截面断层扫描影像学检查方法，可客观、定量测量RNFL厚度和黄斑厚度，而且测量的准确度高[6]，可重复性好[7]。
在黄斑区RGC最高达4～6层，在黄斑区外仅1层，黄斑区RGC和RNFL占黄斑旁中心凹区域厚度的30％～35％等解剖基础，因此，测量黄斑厚度将有助于早期发现青光眼。本研究结果显示青光眼患者黄斑厚度变薄。本研究测量的黄斑厚度为视网膜神经上皮层厚度，没有单独测量黄斑RNFL厚度。由于青光眼患者的光感受器层不会变薄，因此黄斑厚度变薄归结于RGC和RNFL的丢失。
本研究从正常人和青光眼、正常人和早期青光眼的组间均数比较和ROC曲线下面积两个角度分析，结果显示测量RNFL厚度比黄斑厚度有较强的青光眼早期诊断价值。尽管正常人和青光眼之间，青光眼患者RNFL和黄斑各参数均较正常人变薄，但早期青光眼患者视乳头旁各象限、平均RNFL厚度均比正常人变薄，而黄斑区仅外环和总黄斑体积较正常人变薄。而且视乳头旁AROC较大的参数分别为平均RNFL：0.877，上方RNFL：0.783，下方RNFL：0.767，而黄斑区AROC最大的参数为下方外环：0.728。其他研究也有类似的结果。Guedes等[8]用OCT1发现在正常人和早期青光眼之间仅黄斑外环存在统计学差异，而所有的RNFL参数都存在统计学差异(P<0.01)。平均、上方、下方RNFL的AROC分别为0.93、0.89、0.90，而外环的AROC仅为0.63，该研究结果同本研究相似，都显示早期青光眼患者黄斑外环区较正常人变薄。Wollstein等[9]用StratusOCT对26例（37眼）青光眼检查3个位置（视盘、视乳头旁RNFL、黄斑），发现视盘的AROC最大，其次是视乳头旁RNFL（平均RNFL：0.94，上方RNFL：0.88，下方RNFL：0.94），最后是黄斑（平均黄斑厚度和黄斑体积都是0.80）。Medeiros等[10]用StratusOCT研究了88例（88眼）青光眼，显示视乳头旁AROC最大的参数为下方RNFL：0.91，黄斑区AROC最大的参数为下方外环：0.81，该研究结果同本研究相似，都显示黄斑下方外环是黄斑区青光眼早期诊断作用最大的参数。以上的研究分析的参数有所差异，本研究仅分析仪器自动给出的参数。即使相同参数之间，其AROC也有所差异，与各研究的青光眼患者年龄、种族、视野平均缺损、仪器版本不同等因素有关。
本研究显示早期青光眼黄斑外环变薄，由黄斑区发出的神经纤维呈弧形排列到达视乳头，根据神经纤维的走行分布特点，黄斑外环包括主要汇集到视乳头颞上、颞下的弓形纤维束。黄斑下方外环变薄最明显，而该处也是弓形纤维束分布的位置，与青光眼视神经损害较早出现在颞下是一致的。杨智宽 等[11]的研究也解释了青光眼黄斑变薄较多出现在颞侧及下方，是弓形纤维束受损的表现。
本研究用ROC曲线下面积的分析方法能够全面了解敏感性和特异性之间的关系。无论是在正常人和青光眼之间，还是在正常人和早期青光眼之间，平均RNFL的敏感性最大。当特异性在95％和80％时，分别为85.9%和92.2%、55.6% 和77.8%。而在黄斑区下方外环的敏感性最大，分别仅为67.2%和78.1%、38.90% 和55.60%。
本研究显示，测量视乳头旁RNFL厚度对青光眼的早期诊断价值比黄斑厚度大。可能的原因包括：?譹?訛黄斑区扫描范围为6 mm直径，此区域之外的青光眼损害检测不到，仅50％左右的神经节细胞位于黄斑区，而近100％的神经纤维可以在视乳头旁处评估。?譺?訛黄斑厚度通过测量整个视网膜神经上皮层厚度以间接反映RNFL和RGC的变化，而在视乳头旁则直接测量RNFL厚度，因而测量黄斑厚度对检测青光眼的敏感性较差。
总之，OCT测量视乳头旁RNFL厚度对青光眼的诊断价值比黄斑厚度大。但这并不意味着测量黄斑厚度对青光眼无诊断价值，青光眼患者黄斑厚度变薄，外环较内环变薄更明显。另外，检查黄斑厚度操作较RNFL简单，重复性也较RNFL好[7]。黄斑厚度测量为青光眼的早期诊断提供了一种新的手段。
【参考文献】
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