作者：李开阳 王德辉    作者单位：465450河南信阳光山县中医院眼科　475004河南大学医学院（河南开封）

　　【摘要】目的： 探讨基层医院从白内障囊外摘除术转型到白内障超声乳化人工晶体植入术。方法：采用普通的手术设备，3个月内完成38眼晶状体超声乳化并人工晶体植入手术进行分析。结果：经手术后2个月随访，术后视力>0.3者占89.5%，其中视力≥0.8者占78.9%，其中后囊膜破裂2眼，晶状体半脱位1眼。虹膜粘连引起小瞳孔1眼，超声时间28眼为0.2～0.9 分钟，平均0.6分钟，超声能量20%～60%，平均38%。结论：基层医院虽设备较差，初学者并不能完全撑握超声乳化术，但只要充分准备，细心操作，完全能够开展白内障超声乳化人工晶体植入术。

　　【关键词】  白内障 超声乳化 晶状体植入 基层医院

　　白内障超声乳化人工晶体植入术是目前治疗白内障最先进的手术方法，近年来在我国迅速推广。但基层医院开展较少，结合我院较早开展此类手术。现就作者在过去3个月内所做的38眼晶状体超声乳化术的体会作一总结。
    
　　资料与方法
    
　　一般资料：本文35例(38眼)，男23例，25眼，女12例，13眼，年龄37～76岁，平均62．8岁。老年性白内障36眼，并发性白内障2眼，其中Ⅰ级核2眼(仅后囊皮下浑浊)，Ⅱ级核6眼，Ⅲ级核25眼，Ⅳ级核5眼。术前视力光感至0.3不等。
    
　　超声乳化机是美国opeitima2000型，属于中低档机型，超乳设置：超声能量Ⅰ级核20%，Ⅱ级核30%，Ⅲ级核45%，Ⅳ，级核60%，灌注高度70cm，流速16ml/分左右。
    
　　材料：全部手术均在国产同轴光学手术显微镜下进行，选用折叠式人工晶体，黏弹剂选用国产透明质酸钠，手术器械为普通眼科器械加国产劈核刀。
    
　　手术方法：①术前按白内障手术常规测定计算人工晶体度数。术前准备麻醉及术后处理同常规白内障囊外摘出手术。②手术过程：开睑器开睑，在上方作以穹隆为基底的球结膜瓣，上直肌缝线固定眼球，烧灼止血，在固定环帮助下采用国产一次性切开刀在10～11点处完成自闭式3.2mm宽的巩膜隧道切口及2点位的侧切口。前房内注射黏弹剂，连续环形撕囊(CCC)，连续撕囊不完善者，以密集的点刺状截囊补充，撕囊口约6mm。平衡溶液作水分离、水分层使晶状体核与皮层充分分离，拔动时核能旋转。用超声乳化头吸净核上松软皮质，开动超声乳化头插入晶状体核中，用劈核刀从侧切口伸入把核劈成2块，再开动超声把乳化头插入靠近下方的那块晶状体核中，用劈核刀把核劈成6～8个小碎块。超声吸除小碎块核。把上方核转动下方，重复上述步骤吸净晶状体核及残留的晶状体皮质。前房及囊袋并调至正位。从侧切口向前房注入灌注液以恢复眼压，闭合切口，检查切口无渗漏。结膜下注射庆大霉素2万U，地塞米松2mg，涂典必殊眼膏及托百士眼膏后包单眼。
    
　　结果
    
　　术后视力：38眼术后最高视力1.0，最低视力0.1(晶状体半脱位)，其中裸眼视力>0.3者34眼（89.5%）。
    
　　术中术后并发症：术中后囊膜破裂2眼(5.3%)，发生在核超声乳化接近完成时，但均能顺利将人工晶状体植入睫状沟内。术后角膜水肿11眼，经治疗8眼3天内消退，2眼1周后消退，1眼1个月后消退，所有手术均无切口漏，人工晶体异位现象。
   
　　讨论
    
　　手术方式的选择：目前白内障囊外摘出后房型人工晶体植入术已成为白内障首选术式，但手术后切口愈合引起角膜散光成为影响视力的首位因素［1］。我们采用改良型巩膜遂道切口，自闭性良好，其切口小而稳定，无需缝合［2］等优点。另外，在超声乳化手术中核的处理上，我们采用拦截劈核、原位超核、十字挖槽等手法。
    
　　连续环形撕囊(CCC)：连续环形撕囊是手术成功的关键［3］，作者体会对于有一部分透明晶状体皮质的白内障来说，CCC较容易，只要让黏弹剂充满前房，撕囊时不要带动晶状体皮质就较容易撕好。而对于晶状体皮质液化的病例在完成前1/5～1/4时，应先放出部分液化皮质再在黏弹剂下撕囊，此时撕囊就会变得容易。若撕囊失败，应改为小而密集的截囊，不做水分离，防止截囊口向赤道撕裂。
    
　　术中术后的并发症：后囊破裂是作者行超声乳化手术最容易出现的并发症。主要发生在超声乳化至临近结束时，后囊上升而容易破裂。我们的体会是，超声乳化到临近结束时应降低超声能量及吸力，避免后囊上升，同时应把劈核刀移至超声乳化头下方以阻挡后囊的上升。另外，环形撕囊不完善，导致囊口裂向周边以及超乳头直接损伤后囊。处理方法：剪切该处玻璃体后用黏弹剂推压可继续完成核乳化并囊袋中植入人工晶体。角膜水肿是超声乳化手术的又一常见并发症，主要原因是前房的深度把握不够，以至乳化头距离角膜过近，技术不熟练，耗时长，过多地释放超声能量所致。所以熟练撑握手术技巧，尽量减少所用的超声能量，特别是要减少空耗超声能量是减少术后角膜水肿的关键。
    
　　取材：基层医院因技术及设备的限制，并非所有白内障患者都可行超声乳化手术。不要选择过硬的核，因为随着核硬度增加，超乳的难度亦相应加大，乳化所需能量及时间也与核的硬度呈正比［4］，而术中超声波对眼组织的影响除了超声源距眼组织的距离外，主要取决于能量和时间两个参数［5］，随着超乳时间的加长，其热效应、机械作用及晶体碎屑对角膜内皮的冲击均加重了角膜内皮等眼内组织的损伤。
    
　　仪器性能的掌握：乳化仪是多方面功能的综合性设备，对其性能的掌握必不可少，输液瓶的高度、灌注流量、超声能量和超声吸力之间有一个相互影响的关系，这种关系往往会在手术中出现各种并发症。

　　【参考文献】

　　1 陆道炎,张效房,陆国生,等.国外白内障与人工晶体手术的进展.中华眼科杂志,1993,29(1):8.

　　2 吴生泉,徐春丽,谢铃,等.无缝线切口超声乳化白内障摘除及人工晶体植入术.中国实用眼科杂志,1997,15(7):404.

　　3 庄鹏,林映,徐国兴.白内障超声乳化吸除术学习过程中后囊膜破裂的发生与预防中国实用眼科杂志,2004,22(3):167-169.

　　4 姚克.超声乳化手术技术进展及相关问题.中华眼科杂志,2000,36(2):85-87.

　　5 范钦华,徐春梅,卞蓉蓉,等.改良拦截劈裂技术在硬核白内障超声乳化手术中的应用.临床眼科志,2004,12(3):220-2.