作者：徐夏冰，范琳 作者单位：712000）中国陕西省咸阳市，陕西核工业咸阳215医院眼科
【关键词】 创伤性 小管断裂吻合术
0引言 眼睑内眦部创伤常合并泪小管断裂，临床上下泪小管断裂更为常见，而下泪小管因其引流泪液占80%[1]，如不能及时进行吻合修复，将造成终身溢泪。我科于200607/200810在显微镜下直接或间接找到泪小管鼻侧断端，用麻醉导管做为引导，置换成直径0.5mm的硅胶管，或直接用硅胶管作为支撑，对有33例患者行泪小管吻合术，留置3mo拔管取得良好的效果。现报告如下。
1临床资料 本组患者共计33例33眼。男26例79%，女7例21%；年龄13～ 69（平均40）岁；右眼27只，左眼6只；下睑撕裂合并下泪小管断裂29例，上睑撕裂伤合并上泪小管断裂4例；钝挫撕裂伤31例，锐器切割伤2例。受伤后至手术前为2～26h。术眼常规消毒，均采用20g/L利多卡因筛前及眶下神经阻滞麻醉，局部睑结膜10g/L丁卡因表面麻醉。（1）直接插入法：充分暴露术野，在手术显微镜下寻找泪小管鼻侧断端。33例中26例经仔细寻找后可在正常解剖位见一淡粉红色或灰白色近似喇叭口样内壁光滑的管样组织。扩张泪小点，将硬膜外麻醉导管盲端自泪点插入，经泪小点泪小管颞侧断端鼻侧断端泪囊鼻泪管下鼻道的顺序插入约5～6cm；管内注入生理盐水，鼻腔有水证实麻醉导管位于泪道内，再将导管向鼻腔内继续送入，用枪状镊将导管拉出至鼻腔外，将丝线一端固定于麻醉导管上，另一端固定于直径0.5mm硅胶管上，将麻醉导管抽出导入硅胶管，扩张下泪小点，将硅胶管从颞侧断端插入，自下泪点穿出，与鼻腔部硅胶管的另一端套扎呈环状。轻拉导管，使泪小管两断端靠拢，原位对合，显微镜下以60可吸收线在泪小管两侧断端管周外侧壁间断2～3针，管壁周围组织缝合2针，50丝线分层间断缝合结膜及眼睑皮肤伤口，损伤侧泪点外面的导管先缝合一针将其固定于睑缘泪小点外1～2mm处，减轻导管对泪小点的切割作用。（2）Worst泪道探针置管法：外伤引起的泪小管断裂，断裂处距泪点>5mm，显微镜下则难以找到或确定泪小管鼻侧，采用Worst泪道探针置管法。用泪小点扩张器扩张泪上下小点，取螺旋猪尾状Worst泪道探针从未损伤泪小点进入，根据泪小管的走行方向旋转，由鼻侧断端出针。探入过程中动作轻柔，如有阻力应稍后退再前进，保证在泪道内行进而防止出现假道。探出后在猪尾探针头部穿入1号丝线，退出探针，引出丝线，顺丝线位置注入生理盐水，鼻腔有水证实丝线位于泪道内，将硅胶管固定于丝线上，经未损伤泪小点对侧泪小管鼻侧断端颞侧断端泪小点的顺序穿出，将上下泪小点的硅胶管套扎呈环状；轻拉导管，使泪小管两断端靠拢，原位对合，显微镜下以60可吸收线在泪小管两侧断端管周外侧壁间断2～3针，管壁周围组织缝合2针，50丝线分层间断缝合结膜及眼睑皮肤伤口。
术后处理：术后每天换药，抗生素预防感染，5～7d拆除结膜及皮肤缝线。术后3mo拔管，拔管后1wk冲洗1次，连续冲洗4wk，就诊时间0.5～1a。 2结果 疗效标准：治愈：拔管后无溢泪，泪道冲洗通畅，泪小点复位良好。好转：拔管后轻度溢泪，泪道冲洗通而不畅，泪小管狭窄有一定阻力。未愈：拔管后仍流泪，泪道冲洗不通畅。合并症：伴有泪小点劈裂及泪小管损伤。治疗结果：33例泪小管吻合术中有26例直接插入法，7例采用Worst泪道探针引导插入法。术后3mo冲洗时，治愈30例（91%）；好转2例（6%）；未愈1例（3%）；33例无1例泪小点、泪小管撕裂损伤。
3讨论 泪小管因其特殊的解剖位置，在眼睑裂伤伴泪小管断裂发生率很高，尤以下泪小管断裂多见。手术吻合泪小管断裂是唯一有效的治疗方法[2]。成功的泪小管吻合术取决于如下4点：(1)准确寻找泪小管鼻侧断端。如何准确寻找泪小管鼻侧断端是手术的关键，直接插入法中患者伤口各组织解剖结构清晰，断裂处距泪点多<5mm，伤口无明显肿胀及撕裂，在手术显微镜下可见典型的泪小管断端呈乳白色喇叭口样结构，我们选择麻醉导管直接插入。断裂处距泪点>5mm，显微镜下则难以找到泪小管鼻侧，采用Worst泪道探针置管法。(2)泪小管两个断端无张力吻合。管壁周围缝合3针，管壁周围软组织缝合2针，使导管不能外露，结膜及眼睑皮肤伤口对位缝合，有时伤口张力大，行皮肤“Z”字瓣成形[3]，将导管缝合固定于泪小点外1～2mm睑缘处，减轻导管对泪小点的切割及对下睑的牵引作用。(3)适宜的泪小管支撑物。麻醉导管管径同泪小管相近，头部钝圆，又有一定硬度，能顺泪道自然解剖位置插入，不会对管壁造成损伤，亦不易造成假道，冲洗导管证实进入正常泪道内，后导入硅胶管，硅胶管与麻醉导管比较，弹性好、质地柔软，物理化学性质稳定，具有非常好的组织相容性，黏膜刺激性小，患者的耐受性更佳，留置固定方法简单，打结式或套扎法。可长时间低刺激保留，并对泪小点的切割作用弱，不易造成泪小点撕裂。(4)泪小管内硅胶管的保留。一般认为瘢痕收缩固定期为4～6wk[4]，过早拔管可出现吻合口瘢痕收缩致狭窄，留置时间过长会因异物刺激伤口肉芽增生而影响手术效果；术后3mo吻合口已完全愈合，瘢痕稳定，拔管后不会因瘢痕挛缩使泪小管狭窄式闭塞。为了巩固疗效，拔管后仍然需要必要的巩固治疗，因为留置管拔除后吻合处仍有可能发生粘连，拔管后1wk地塞米松，生理盐水冲洗液冲洗，连续4wk，冲洗术毕泪道内可留置氧氟沙星眼膏，减少水肿、粘连，促进泪小管黏膜恢复，提高和巩固泪小管吻合术的治疗效果。
【参考文献】
1石荣生，王丽萍，盖秀华.下泪小管断裂吻合术14例临床分析.眼外伤职业眼病杂志 2002;24（5）：543544
2杨平,付立红.改进的泪小管断裂吻合术.眼科新进展 2002;22（4）：275276
3田超伟，闫峰，王雨生，等.儿童外伤性泪小管断裂17例分析.眼外伤职业眼病杂志 2009;31（1）：6566
4顾希，谭丙琢.泪小管裂伤修复术.眼外伤职业眼病杂志 1991;13（2）：131132 |
