作者：黎铧，李娟娟，胡竹林 作者单位：650021）中国云南省昆明市，云南省红十字会医院眼科
【关键词】 经睫状体平坦部四通道玻璃体切 增生性糖尿病 网膜病变
0引言 增生性糖尿病视网膜病变玻璃体切除手术治疗的关键是纤维血管增生膜的剥离和切除，手术难度大，操作复杂。常规的三通道玻璃体切除手术，因需要术者一只手握持导光纤维，而手术操作中复杂精细的部分单手难以完成。我们采用经睫状体四通道的玻璃体切除手术，由助手握持导光纤维，解放术者双手，以进行更精细复杂的手术操作，避免手术并发症的发生。现将手术体会总结如下。
1临床资料 回顾分析我院2006/2008年间收治的增生性糖尿病视网膜病变患者23例，23例患者中男11例，女12例，平均年龄52.3岁。糖尿病视网膜病变病程5mo～14a，12例患者为增生性糖尿病视网膜病变Ⅴ期，11例为Ⅵ期，其中9例患者伴有牵拉性视网膜脱离，2例牵拉性视网膜脱离合并视网膜裂孔。术前视力光感～0.3。23例患者均采用经睫状体平坦部玻璃体切除手术方式。具体操作为：先建立常规三通道，在全视网膜镜下切除大部分玻璃体，后观察视网膜增生情况。在增生严重，单手操作难以完成手术的情况下根据增生部位及范围建立第四通道（多在下方06∶00部位），由助手握持导光纤维进行局部照明，并根据术者要求移动导光纤维以照亮所需部位。同时将全视网膜镜换为棱镜进行局部精细操作。完成剥膜操作后再使用全视网膜镜进行眼内激光、气液交换、眼内充填等手术程序。
2结果 23例患者术中均顺利剥除增生条索，剥膜切膜时间明显缩短。2例术中产生医源性视网膜裂孔，8例患者出现不同程度的术中视网膜出血。23例患者中5例未行玻璃体腔充填，6例充填惰性气体，12例充填硅油。术后随访8mo～2a见93.2%的视力有不同程度提高：眼前手动者3例，0.1～0.3者12例，0.3以上者8例。20例患者视网膜复位良好，光凝斑清晰；2例患者发生视网膜脱离再次手术证明与切口因素无关，均为病变进展所致；1例患者发生新生血管青光眼，行视网膜冷冻＋脉络膜上腔引流术后眼压控制。所有患者均未见巩膜切口玻璃体疝、术中眼压不稳定、术后炎症反应加重等切口并发症。
3讨论 增生性糖尿病视网膜病变的增生膜与外伤、孔源性视网膜脱离的增生膜剥除方法存在差异，前者因视网膜缺血缺氧而相对不健康，如采用单手撕除膜的方法常导致视网膜裂孔的形成[1]。各类双手操作途径的引入使得增生性糖尿病视网膜病变中去除增生膜的操作变得更为安全有效。随着玻璃体切除手术的飞速发展，各类新型的照明系统日新月异。例如：眼外照明的手术显微镜（offiss系统）、吊顶灯设备、带导光纤维的灌注管、带导光纤维的视网膜镊、剪、钩，实现了真正的双手玻璃体手术操作。然而这类双手操作系统存在不少弊端：（1）照明光线弥散、存在照明死角。（2）不能根据手术部位需要进行照明光线的移动，限制了照明的准确性和针对性。（3）部分系统在有晶状体的患者照明效果差，须行晶状体摘除术或回归至传统的照明方式。（4）设备及器械需要大量资金投入，普通基层医院难以承担。我们行经睫状体平坦部四通道的玻璃体切除手术，具有以下优点：（1）手术无需增加特殊设备和手术器械，在有限的成本投入下获得更大的手术效益。（2）在助手良好配合的基础上可以准确、有效的进行局部照明，使得双手操作在最理想的眼内照明状态下进行。（3）大大提高了手术的精确性和安全性，主要表现为：双手剥膜时，一手固定视网膜，一手剥除增生膜，可防止对视网膜的强烈牵拉及医源性视网膜裂孔的出现；止血操作时，一手使用笛针一手使用电凝针，保证了电凝止血的清晰视野；对于气液交换后的激光光凝，常常因为视网膜下液未能彻底交换而影响光凝效果，双手操作下笛针和激光的配合使用能达到较高的光凝效果；克服了单手操作的不便，缩短了手术时间，减少了手术并发症的出现。（4）虽然增加了一个巩膜穿刺口，但妥当的切口处理并未见巩膜切口并发症的发生率增高。（5）我们配合全视网膜和棱镜系统进行眼底操作，即保证高效切除又实现了局部精细操作。
经睫状体四通道的双手玻璃体切除手术简便易行、照明有效、操作精确，能安全彻底的去除增生膜。未观察到明显的手术并发症，手术效果满意。该手术方法也可推广至严重眼外伤、早产儿视网膜病变等其他复杂的玻璃体手术中。
【参考文献】
1许秋岩，孙挥宇，韩英军，等.术后激光对巩固玻璃体切割治疗增殖性糖尿病视网膜病变手术效果的观察.国际眼科杂志 2008；8（3）：540541 |
