作者：吴航，戴惟葭，刘大川，董莹 作者单位：100053）中国北京市，首都医科大学宣武医院眼科
【摘要】 如何提高医学临床实践教学质量是目前医学临床教育面临的重要课题,高端医学模拟技术在医学临床教育中应用为解决这一困难提供了有效的方法，我们专门介绍眼内手术模拟器的组成、使用方法、在眼科临床白内障手术培训中的优缺点、作为一种新的眼科临床手术培训模式，在提高青年眼科医师白内障手术技能方面显示了良好的前景。
【关键词】 手术模拟器；眼科医师；白内障手术
Clinical application of surgical simulator to improve the cataract surgical skills of junior ophthalmologists Hang Wu, WeiJia Dai, DaChuan Liu, Ying DongDepartment of Ophthalmology, Xuanwu Hospital of Capital Medical University, Beijing 100053, China Abstract How to raise the teaching quality of clinical practice is an important issue facing the education today. Clinical application of highend medical simulation technology in medical education provides an effective way to resolve this difficulty. This article devoted to introduce the composition of the eye surgery simulator, the use methods and its clinical merits and demerits in the eye cataract surgery training, which as a new clinical ophthalmology training model in improving the cataract surgery skills of young ophthalmologists showed good prospects. KEYWORDS: surgical simulator; ophthalmologists; cataract surgery1我国医学临床实践教育面临的困难
目前我国临床医生的培养主要依靠在临床教学医院教学及临床实践来完成，但是现阶段临床医学教学已不能完全适应我国教育与卫生改革后的要求，主要表现在：（1）由于医学院校的不断扩招医学生人数的迅速增加与教学资源短缺之间矛盾日益加重，造成医学生在临床实习阶段的临床实践机会减少，许多临床知识及技能培训需要在成为临床住院医师以后的临床实践中来加强。（2）医学临床实践教学具有特殊性，表现在医学教学的实践对象是人类本身，是以人类的健康乃至生命作为代价的；其次临床医学理论的教学是不能取代医学实践教学的，医学教学是必须需要实践的，临床医学教学是一种由简单到复杂的循序渐进的过程，是需要反复练习，提高熟练程度，及时纠正错误，从而应用于临床工作。（3）《中华人民共和国执业医师法》、《医疗事故处理条例》等相关法律、法规的出台，更加制约了本来操作机会就很少的医学生及初级临床医务人员的实践学习机会，也加大了临床实践教学的难度，同时促使教学医院更加重视医疗行为，对服务质量、市场定位及衍生的“医疗纠纷”等更为重视。体现患者至上，减少或避免医疗纠纷成为努力目标。医院只能根据现有的法律、法规，结合医院实际进行有限临床教学。（4）紧张的医患关系和患者维护自身权利意识的增强。以患者为“实践”对象的教学方式越来越行不通。这些矛盾导致青年临床医师临床实践机会减少，临床学习曲线延长。
2眼科白内障手术目前临床培训问题
结合临床各学科特点，临床教学实践方式也不尽相同，但临床实践都是必不可少的关键环节，眼科针对老年人的常见病老年性白内障，其临床诊断教学比较容易进行，青年医生也容易掌握，但目前治疗老年性白内障有效方法则主要依靠手术治疗，白内障超声乳化+人工晶状体植入手术，由于手术时间短，对患眼手术打击轻，长期手术并发症少，患者术后视力恢复满意，是现阶段治疗白内障最重要的手术方法，掌握该手术技术是青年眼科医生必须经历的眼科临床教学实践，根据国外相关经验统计，白内障超声乳化手术技术，需要术者手脚的高度配合，手术的顺利完成高度依赖术中白内障囊袋完整 ,在国外住院医师尽管经过认真培训，但是在他们平均最初所做的200例患者中，仍报告有5%～20%术中囊袋破裂并发症发生[1，2]，通过对多名有经验的白内障手术医师在他们最初学习白内障超声乳化手术技术的调查，大多在连续手术400例后，相关手术并发症才呈指数型下降，他们往往在连续手术1000例后对此手术的稳定掌握及手术成功率的渐近线才大致趋于一致[3，4]。在我们国家根据传统的临床教学实践模式，一名青年眼科医师要成为完全掌握白内障手术技术的合格眼科医生,仅依靠通过患者身上获得临床经验,在我国目前医疗环境下是很难完成的,所以我国现在的医疗临床实践教学呼唤新的,适合时代的教学方法的出现。
3高端医学模拟技术的应用
3.1生理驱动型模拟系统 高端模拟技术用于航空、航天、军事等领域的培训由来已久,于上世纪90年代开始应用于医学教育领域[5],目前高端医学模拟系统包括生理驱动型模拟系统及虚拟培训系统，生理驱动型模拟系统是集心血管系统、呼吸系统、药代动力学系统、神经系统、泌尿生殖系统等生理学功能、病理生理学功能、药理学功能以及广泛的治疗方法于一体，让模型人能够实时自动模拟出真实人体的各种症状、体征和对各种操作的反应，创造了一个全功能的临床模拟教学环境，提供给学生全新的实践体验，这一系统目前在国内主要应用于急诊医学、麻醉学、泌尿生殖医学等领域临床实践教学工作，取得巨大成功。
3.2虚拟培训系统 虚拟培训系统与生理驱动型模拟人几乎同期诞生，是高端模拟技术发展的另一个微观方向。与生理驱动型培训系统针对的模拟真实的患者不同，虚拟培训系统更多地是强调对患者诊治过程和方法的真实再现。此系统通过软件创造虚拟的患者环境和病情，操作者通过计算机屏幕或者视觉眼镜看到手术中的真实场景，同时通过作用于电子硬件载体的“力反馈”技术，真实感受到自己在医疗操作过程中的各种触觉信息。虚拟培训系统将计算机软件与电子硬件载体完美结合，将医疗操作中的视觉、听觉和触觉融为一体，主要应用在三级学科医师的培训和继续教育之中。
4白内障显微手术模拟系统在眼科临床培训中的应用
4.1该系统介绍及临床培训使用 首都医科大学宣武医院于2007年引进德国生产的EYESI眼内显微手术模拟器, 该手术模拟器设计的主要目的之一是用于青年眼科医师掌握白内障超声乳化手术技术，包括缩短白内障超声乳化技术的学习时间，减少术后并发症，以及随着白内障手术医师掌握此项技术的时间缩短而产生相应的社会经济效应。该手术模拟器系统主要是由一台高性能计算机、带有四维视觉界面（三维+旋转）模拟显微镜及显微镜控制模拟设备、白内障超声乳化手柄和白内障核操作显微器械模拟设备、超声乳化脚踏板以及装有电子眼的头部模型等五部分组成，术者在进行训练操作时，右手持超声乳化手柄，左手持白内障核操作显微器械模拟设备，在头部模型的电子眼内操作，用右脚控制超声乳化脚踏板，左脚控制显微镜，可非常逼真的模拟白内障手术操作过程，受训者利用计算机软件提供的强大功能可以逐步学习白内障超声乳化技术的各个重要步骤，包括环形撕囊、核雕刻及核劈开技术、核碎块乳化吸出，并可模拟对核进行旋转操作，该系统还可根据术者对该技术掌握程度提供不同难度的白内障手术程序，供术者进行训练。受训者通过在该系统上的反复训练，不断熟练手脚配合，逐步掌握白内障超声乳化手术技巧。我们于2008年进行了一期白内障显微手术培训班，通过对学员理论授课，眼内显微手术模拟器的反复训练，以及动物眼球的实际操作，学员们反应良好，经过考试表明均顺利掌握了该手术的关键步骤。
4.2该系统在临床培训中的优缺点 手术模拟器最先出现于上世纪90年代初期，现在随着计算机技术的不断发展，高仿真模拟技术应用于临床实践教学，为外科手术培训创造新的训练工具，其优点：（1）可为外科医生这一高风险职业提供一个安全的、标准化的、可重复的以及循序渐进的学习环境；（2）可对受训者所掌握的手术技巧进行客观的、可重复的评估。（3）通过使用手术模拟器可简化缩短培训青年医师掌握手术技巧的时间，并可降低教育培训费用。（4）对高年资的外科医生可利用手术模拟器改进和巩固他们的手术技巧，这同飞行员培训当中利用飞行模拟器不断巩固飞行技巧相类似。但是这一技术也存在着一定的缺陷，首先这一设备系统价格昂贵，限制了在普通医院的发展应用，其次这一技术还在发展完善当中，需要医生、计算机专家、工程学家的密切配合与相互反馈，系统软件需要不断升级换代，另外白内障手术模拟器是标准化的白内障超声乳化技术，其所模拟的手术环境不可能替代真实的手术场景，在对患者进行实际的白内障超声乳化操作中要求术者高度的手脚配合，灵活处置各种困难的手术意外，因此术者还要在实践中不断体会摸索。
5小结
现今我国各教学医院对青年医师及医学生的外科手术培训，仍然主要依靠“学徒式”的实践教育模式，但是随着医疗环境的改变，患者自身保护意识的提高，医疗赔偿费用的不断增加，以及学习者学习初期对患者治疗所存在的潜在风险，都要求我们改进目前医疗培训模式，发展新的培训工具，高端医学模拟技术在临床实践教学当中的应用，显示了潜在的、有远大发展的前景，需要我们不断探索完善。
【参考文献】
1 Unal M, Yücel I, Sarici A, et al. Phacoemulsification with topical anesthesia: Resident experience. J Cataract Refract Surg 2006;32(8):13611365
2 Bhagat N, Nissirios N, Potdevin L, et al. Complications in residentperformed phacoemulsification cataract surgery at New Jersey Medical School. Br J Ophthalmol 2007;91(10):13151317
3 Yang YC, Kirwan JF, Foster PJ, et al. Cataract surgery by junior ophthalmologists. Eye 1995;9(Pt 6 Su):2225
4 Aslam SA, Elliott AJ. Cataract surgery for junior ophthalmologists: are there enough cases? Eye 2007;21(6):799801
5孙长怡,秦俭,王征.生理驱动高仿真模拟培训技术在国内急诊医学领域应用初探.中国急救医学 2005；25（9）：682683 |
