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3讨论
白内障是我国最主要的致盲眼病之一，随着白内障摘除人工晶状体植入术的开展，只要患者无眼底病变，术后视力均可恢复至有用视力，且不会影响正常生活。白内障超声乳化摘除术及人工晶状体植入术，采用表面麻醉、具有切口小、用时少、眼部损伤小，对眼后部干扰小、不需缝合、术后伤口愈合快，术后角膜散光小、裸眼视力恢复快，手术并发症发生率低及适应证广等优点，已为世人公认及被广大白内障患者和眼科医生所接受 ［1］。本组特点是在全国医疗改革，举什么旗走什么路的同时，我们的做法只是一种尝试。要真正解决患者看病难看病贵，尽量减轻患者的经济负担，是我们一直寻找的路。目前在我们广州市番禺区第二人民医院，免费白内障复明工程，已经起动了2a多，我们的做法是这样：凡是番禺区户口，参加了医保，农保，社保的白内障患者，视力<0.3，检查晶状体有不同程度的混浊，都能在我院免费做白内障超声乳化手术，免费白内障复明工程一起动，首先得到番禺区委区政府的大力支持，同时得到残联，慈善会，狮子会的关注，更是得到广大患者的支持和信任。良好的麻醉效果是手术的基础［2］。对于超声乳化手术是选择球后、球周麻醉还是采用表面麻醉，我们对于大多数患者采用表面麻醉,就能保证了内眼手术的顺利进行。表面麻醉的最大优点是可以最大限度地减少球周、球后麻醉引起的并发症。但是为了使手术顺利完成，对于个别患者,我们采用了球后麻醉。末引起并发症的发生。囊袋的完整性是手术成功的重要步骤。本组病例均采用连续环形撕囊，保证了囊袋的完整性。有报道前房压力不稳定是撕囊失败的一个重要原因［3］，主要原因是由于前房不能保持稳定。撕囊时前房应保持足够的黏弹剂充盈，如果发现前囊膜破裂口已向赤道部裂开，就应停止撕囊操作，应从相反方向继续撕囊或改用电子撕囊,以降低囊袋的张力，防止在超声乳化过程中，尤其是转核及掰核时，导致囊膜继续撕裂而波及晶状体悬韧带及后囊膜［4］。后囊膜破裂是白内障超声乳化手术中的主要并发症，尤其对初学者来说，更是如此［2］。本组术中发生后囊膜破裂12例12眼，经过处理视力均在>0.3。要避免后囊膜破裂应注意以下几点：（1）初学者应避免选择过熟期或膨胀期白内障患者。（2）撕囊口形状最好为略呈纵椭圆形，这样便于吸出主切口部位皮质。（3）水分离应使囊膜与皮质，皮质与核完全分离，这样既可使核旋转，又利于清除皮质。（4）刻槽时，1l∶00～5∶00位的中央槽应达到一定深度及长度，即深而不穿。（5）用超乳头带动碎核时，要注意使核的光滑面朝向后囊膜。如果后囊膜破裂发生在碎核早期，立即抽出超乳头，避免灌注液将晶状体核冲入玻璃体腔，同时扩大切口，用晶状体圈将晶状体核套出；如果在碎核末期或注吸皮质时，可将前房内玻璃体切除或剪除，用黏弹剂覆盖后囊膜破孔，用低流量、低灌注吸出晶状体核及皮质。随后缩小瞳孔,检查前房内的玻璃体是否切除干净,最后根据后囊膜破裂情况，决定将晶状体植入囊袋内或睫状沟或缝线固定人工晶状体。因此要求术者操作要轻巧且尽量在瞳孔区中央，避免损伤虹膜和前囊撕囊口，减少发生后囊膜破裂和悬韧带离断，同时要控制灌注量，保持前房稳定，避免因灌注量较大、前房压力增加导致后囊膜破裂［5］。本组虹膜损伤共5眼，由于超乳头误吸瞳孔缘引起。术后见虹膜脱色素。此种损伤虽然较轻，对术后视力恢复影响不大，但要尽量避免。术后角膜内皮水肿,也是常见并发症。角膜内皮损伤与超声能量和乳化时间成正比。本组角膜内皮水肿134眼，多在2～4d内消退; 未发生角膜内皮失代偿。对初学者来说，尽量避免选择硬核(Ⅲ～Ⅳ级)手术。另外，应避免在前房内超声乳化操作，应在虹膜水平面以下及囊袋内进行，以降低超声波能量对角膜内皮的损伤，减少并发症的发生。
总之，选择适当的麻醉方法，轻巧的手术操作，环形撕囊的顺利、合理使用超声乳化技术，根据晶状体核的硬度配置相应的能量输出，注意保持前房深度，防止角膜内皮损伤，术毕黏弹剂及时冲干净,是保证超声乳化手术顺利的关键。术后严密观察前房反应、眼压、切口情况、人工晶状体位置等，并避免剧烈运动也是不可缺少的。本组病例采用透明角膜白内障超声乳化摘除术及人工晶状体植入术，具有组织损伤小，并可在眼球密闭状态下将白内障吸除，前房空间保持较好等优点。而且术后角膜散光小，短时间可恢复，视力恢复效果好。术中、术后并发症少，特别老年性白内障几乎无并发症出现。这与手术医生有直接的关系, 手术医生必需经过严格训练,同时进行基本功的刻苦练习，才能熟练掌握手术的操作,减少并发症出现。本组的白内障超声乳化摘除术及人工晶状体植入术的效果肯定，值得临床推广应用。
【参考文献】
1刘宜.超声乳化吸出人工晶状体植入术临床分析.眼外伤职业眼病杂志 2001；23（5）527528
2卫小莉,许卫玲,王秀芳，等.458例白内障超声乳化人工晶状体植入术的临床观察.中国中医眼科杂志 2008;18(4):230231
3胡宏伟，成功，唐红霞．超乳术中后囊破裂行I期后房人工晶状体植入.眼外伤职业眼病杂志 2002;24(1)：4453
4龚力力．白内障超声乳化吸出并人工晶状体植入.北京：人民卫生出版社 2000:64
5刘晶．表面麻醉下高度近视眼白内障超声乳化折叠人工晶状体植入术临床观察.中华现代眼耳鼻喉科杂志 2005;2(5)：395397 上一页 [1] [2] |
