真正的未知数还是：医改立法会让保费加速上升还是放慢增长。美国国会预算办公室(GAO)分析认为，立法不会对保险费产生太大的双面影响。很多人预言，政府要帮助上百万甚至数千万人获得医保，意味着要增加纳税人的负担，因为羊毛出在羊身上，政府的钱就来自老百姓的税收。但包括奥巴马总统在内的其他人却认为，立法会让未来的医疗保险更加便宜。他最近在一次电视采访中表示：“如果我们不通过它(医改方案)……我可以在这里保证：您的保费将会上升，您的雇主一定会让您增加医保费用。”

　　参议院草案姗姗来迟

　　据《纽约时报》去年年末报道，经过将近一年的起草和辩论，美参议院终于在去年平安夜以60:39票通过了医改草案。此前，众议院已通过一项医改草案。这意味着美国将有望全面推行医改，再增数千万医保人群。(附：美国立法需要获得参众两院认可，两院草案不同处需做修改、统一，经投票通过后才正式生效。)

　　医保标准平均化

　　据悉，参议院医改草案建议修改雇主提供的员工医疗保险，主要针对两个极端，要么太好、要么太差的医保。

　　按照参议院草案保险消费税计划中的所谓凯迪拉克政策，为员工提供优厚医保计划的雇主要征收40%的税率，约1/5的雇主可能受此影响。据福利咨询公司Mercer预计，这一新税种要在2013年才开始生效，主要针对家庭年医保费超出2.3万美元的医保计划而设，比如2.5万美元的年保费则需为多出来的2000美元支付800美元(40%)的税款。受此影响，约2/3的雇主会选择减少员工的医保福利开支。许多公司将通过所谓试错法找到合适的员工医疗保险计划，增加免赔额和自付金额，尽量把成本转嫁到员工身上，减少企业负担。理论上讲，设置医保消费税的目的是让大家使用价格更低的医疗服务，但可能导致人们减少使用医疗服务。

　　此外，参议院医改草案对医疗保费的新限制不适用于自我买险的雇主。大企业往往能设立和提供自己的保险，有足够的员工数有效分散支付较大索赔，由于这些公司大部分都提供员工医保，本就符合医疗费用年度限额的最低标准设置，新规则将不会影响这些企业的员工。

　　小企业则不同，此次医改立法的主要目的之一是让小公司更容易为员工提供个人负担得起的医疗保险计划，扩大医保覆盖面。据估计，约有40%的美国人为私人小企业服务，如果雇主更换医保计划，雇员可能有更广泛和优惠的选择。当然，小企业雇员的医保费用也可能有所改变，年轻健康员工的实际支出会增加，因为“只有年轻健康者与年迈体弱或病况复杂者联合购买医疗保险，保险公司才能提供较低的保费政策而不至于亏本，从而分散医保风险。”无党派团体机构Center forStudyingHealthSystemChange总裁Paul Ginsburg指出。

    1.6亿人变化不大

　　综合参众两院的医改草案来看，对于通过雇主购买医保的1.6亿名美国人而言，未来的医保并无太大变化，立法不能大幅降低员工不断提高的自付费用，惟一的好处是不用担心因解雇或换工作而失去医保。

　　参众两院的医改草案有两项条例是相同的：一是失业者或就业单位不提供医保福利者应有更好的途径购买适合自己的医保计划(目前的规定是失业者可以在半年至一年内保留原雇主提供的医保计划，此后必须自费购买医保，但自费购买医保的费用往往高于单位集体购买);一是患有重大疾病或几年后可享受联邦老人医疗保险计划(Medicare)的人群也能轻松购买相对实惠的医保计划。

　　此外，两院的草案还包含旨在消除终身保险最高限额的措施，但这些政策变化可能只会影响较少人群。因为对加利福尼亚州劳工医保覆盖数据的分析研究发现，许多医保计划设定的个人终生花费上限普遍过高，多数人永远不可能超额。

　　美国国会正考虑建立普及医疗保险的最低标准，关于自付医疗费用的年度限额问题，众议院的“开价”是5000美元，参议院则接近6000美元。至于是否设置保险者的终身医疗费上限?自付费是否封顶?保险覆盖面的最低标准如何确定?具体标准尚不清楚，可能会继续延用雇主提供的医保计划，自主酌情处理，不做一刀切的硬性规定。

　　产业界接受现实愿妥协

　　去年8月，为了赢得药品制造商的政治支持，白宫和参议院财政委员会已与美国研发型制药企业协会(PhRMA)达成上限为800亿美元的削减药品成本协议。参众两院带有自由派色彩的立法者们对此“非常愤怒”，白宫和参议院则坚持协议，医药产业的游说者们称该协议“坚如磐石”。

　　来自《纽约时报》的消息，目前，随着医改草案已走向参众两院的最后协调会议，自由派民主党人士准备在某些问题上做出让步，其中包括拟议的政府管理的保险公司、针对昂贵保健计划设立的凯迪拉克税、设立独立的医疗保险费用控制委员会……与此同时，药物制造商已开始接受现实：去年8月与政府达成的协议还需要修改。

    医生受保护

　　由于美国医学会(AMA)把永久性解决Medicare削减医生支付问题作为支持医改的交换条件之一，新当选的AMA会长Cecil B.Wilson博士和民主党领袖Reid直到最后一分钟仍在努力修改参议院医改草案，力图保证医保支付给医生的费用不被削减。参议院领袖公开“保证”：2月底，国会将通过一项草案，拨出2500亿美元缓解Medicare费用缩减问题，但这笔费用如何落实还不清楚。参众两院领导人在一份军费开支草案中插入了延迟削减医生支付费用的相关条例，让总统办公室先签署成法案，给美国国会两个月时间寻求关于该条例的某种解决方案。

　　事实上，在过去一段时间里，美国国会经常通过一些短期修正案，推迟执行Medicare减薪计划(该计划将减少医保对医生的支付)。AMA还动员全美医生抗议为55岁以上人群提供联Medicare，因为该计划支付给医生的费用太低。

　　保险业不满

　　为此，健康保险业说客向国会抱怨，政府为了赢得医生、药品制造商和其他服务提供者的政治支持，已答应医改草案不会包含对这些群体和产业不利的因素，故健康保险公司成了必须为医改买单的对象。其实，医生是医疗服务的定价者，如果他们的支付不受调整而削减，长远来讲会产生很大问题，即消费者是否负担得起医疗费用。

　　保险公司现在的重点是设法剥离限制行业运营的措施，比如参众两院对保险公司花费保险费收入用于保险公司的行政开支成本和利润的比例有严格限制，参议院草案的比例是20%，众议院草案为15%。在美国保险业协会主席Karen M.Ignagni看来，这样的上限将会限制保险公司的协调服务能力。

　　PhRMA松口

　　据悉，白宫已表示赞同拟议中的凯迪拉克税，尽管这可能会影响雇主与工会谈判中的健康保险计划，同时支持参议院草案提议，设立一个独立的医疗保险费用控制委员会，许多医疗机构反对设立这样的委员会，认为这是对他们收费和收入的威胁，许多众议院民主党人士也表示反对，认为这是对其权力的侵犯。

　　为了避免这些威胁，行业说客们表示，药品制造商正准备负担更多的药品费用削减指标。由于目前医疗保险药品可报销的金额无法完全承担个人免费用药，也就是说个人仍需支付不少金钱，这可能意味着保险受益人每年要额外支付数千美元的药品费用。此前，业界同意提供优惠药物填补这方面的不足，现在可能只同意未来10年最多再削减200亿美元的药品成本。这是一个明显的转变，因为去年8月，PhRMA主席还坚持800亿美元上限不可变动。

    评论 医改是政治游戏的筹码

　　美医疗改革方案可谓好事多磨、惊险创关，能在圣诞前夜通过参议院版本的医改方案，是奥巴马政府取得的初步胜利。但接下来的日子不轻松，由民主党控制的众议院和参议院领袖们需要有魄力和智慧解决两院的关键分歧。由于共和党的政治立场不变，团结一致地反对医改，所以两院法案差异的协调主要是在民主党自由派与保守派之间的博弈。

　　民主党必须解决几个主要的内部分歧，比如流产问题，参议院的版本含有不允许政府资金资助流产手术的条款，众议院的版本更严厉，否则威胁不支持医改方案;关于医改资金问题，两院版本的差异更大，众议院的版本要求对富翁征收5.4%的附加税，参议院版本要求对高价保健计划征收附加税。

　　民主党现在的策略是趁热打铁，尽快协调，并通过法案。面临共和党的拼命抵制，参众两院五个委员会的主席及民主党领导可以选择走捷径，闭门与白宫商妥后直接提交全体投票，不让共和党有机会抗议。

　　事实上，共和党一边倒的反对主要还是出于政治斗争的考虑。如果让奥巴马得分，就意味着2012年大选没戏;民主党必须在医疗改革上取胜得分，才能在今年11月的中期大选中，保住参众两院的优势。医改法案如获通过将实现民主党多年的政治梦想，其长远影响不可忽略，因此，民主党是志在必得，而要确保几乎到手的胜券，只有党内团结、仔细协调、一往直前，保住现有的赞成票。

　　那么，会不会出现能让医改方案流产的反对者?不是绝对没有，但几率很小。因为医改是奥巴马当政第一年最重要的任务，大部分人相信，医改方案会在几周内正式通过，并由奥巴马签署后成为法律。共和党并无把握阻止它通过，但可能会设法拖延时间，让奥巴马在本月底2月初发表国民咨文时无法向国民交代，这就是美国政治游戏的无情和无聊之处。