自2009年8月启动，国家基本药物制度取得突破性进展，但是各地新成立的药政部门的负责人却并未感到轻松。“基层医疗单位普遍实行基本药物零差率销售后，财政补助政策能否落实，我存在顾虑。”河北省卫生厅药政处的相关人士坦言。这种顾虑在基层颇具代表性。

　　事实上，卫生部也并不讳言这一顾虑的存在。在2月26日的新闻发布会上，郑宏坦率地表示，两三个月以后将是一个关键期，如果到时候仍没有形成一个稳定的补偿机制，补偿资金不到位，基层医疗卫生机构运行会出现问题。

　　显然，在制度推行的硬性指标完成阶段性目标之后，相关配套补偿机制的“备考”之路依然艰险。

　　各地摸索补偿模式

　　“基层基本药物实行零差率销售，为了保证基层医疗机构的正常运行，改变‘以药养医’机制，相应的补偿机制必须要建立起来。”郑宏说。

　　记者了解到，各地已开始自行探索基层医疗机构的补偿模式。云南按照服务人口和区域采取以奖代补的方式，对综合改革后的基层医疗卫生机构支出给予补助。辽宁建立4种渠道的补偿机制，以公共卫生服务补助、医疗保障资金补助、提高基层医疗卫生机构就医报销比例、提高基层医疗卫生机构医疗费用报销比例相结合的方式进行补偿。湖南省的财政采取了以奖代补的方式进行补偿。

　　在一些财政基础较为雄厚的地区，随着基本药物制度实施范畴的扩大，补偿范围也开始扩展。江苏开始探索国家基本药物制度在基层医疗卫生机构启动以后，村卫生室如何实施基本药物制度。该省对每个行政村卫生室补助1万元，保证了村卫生室正常运行。还有些地方给乡村医生每个月定额补助，同时通过开展公共卫生服务，通过调整门诊支出、支付方式，使村医也能得到相应的收入。

　　地方财政叫苦

　　虽然各地根据当地情况多有探索，但绝大多数地区依然明确将财政资金作为基本药物制度补偿的主体。然而，随着基本药物制度实施的深入，操作中的问题也纷纷暴露。最为突出的是，不少地方的财政官员反映，基层医疗卫生机构取消药品加成后减少的收入仅由财政一家补偿，财力无法承受。（下转第2版）（上接第1版）

　　按照此前的规划，实现基本药物零差率销售，基层医疗卫生机构由此减少的收入由政府对其经常性收支差额予以补助。此前，有关部门曾对相关数据进行过测算：据卫生部卫生经济研究所《2009中国卫生总费用研究报告》，2008年全国药品费用总支出为6202.4亿元，按照全国30%的基层医疗卫生机构推广使用基本药物、使用比例70%、加价率15%估算，各级财政全额补偿需投入170亿元左右。

　　这对于全国而言并非太大的数字，照上述办法测算出的金额让相关部门，特别是财政部门觉得实施基本药物制度并没有多少压力。“然而基层的实际情况是，加价率远远不止15%，最少的地方也要翻一倍，有的地方甚至超过60%。”中部某省卫生厅药政处的负责人告诉记者。这意味着，财政为此付出的资金将比原先测算的数额高出许多倍。

　　在医改过程中，基层医疗卫生机构实施医改后的收支差额将主要由地方政府承担，中央财政只是对实施基本药物零差率销售和绩效工资动手早、开展好的地区给予适当的奖励。从2009年开始，由于全球金融危机的影响，全国财政收入增幅从2008年的19.5%降至2009年的11.7%，而面临4万亿元配套等资金需求，更使地方财政捉襟见肘。由此不难理解基层机构和人员对于补偿到位的担心。

　　动用医保基金引发争议

　　尽管卫生部门压力巨大，财政部门叫苦连连，但无论是在1月财政部召开的全国市县级财政部门医改政策培训会议上，还是在2月卫生部举行的基本药物制度实施工作座谈会上，与会者均能够达成共识：如何对基层医疗卫生机构取消药品加成减少的收入进行补偿，将决定基层医疗卫生机构是否有足够的积极性推进改革，也决定了改革之后基层医疗卫生机构能否持续正常运行和发展。

　　在地方政府感觉财政资金无力承担的情况下，医保基金进入了决策者的视野。在基本药物制度实施工作座谈会上，各地药政处处长交流了天津、镇江等地的“多头补偿”经验。

　　据了解，在全国市县级财政部门医改政策培训会议上，天津介绍了其多头补偿的主要内容：首先，去掉黑色收入，将基层医疗卫生机构原来药品收入中不合法、不合规的部分剔除；其次，消化部分灰色收入，通过基层医疗卫生机构加强管理，提高效率，降低运行成本，并实施绩效工资来消化；第三，合理调整医疗服务价格和核定财政补助。

　　但大幅度提高医疗服务价格有不小的难度，因此通过医保基金直接补偿成为一个主要的选择。根据天津的经验，目前天津基层医疗卫生机构已经实现零差率，在新农合和居民医保等医保基金按现行医疗服务价格补偿服务成本的基础上，医院取消药品加成减少15%的收入，6%由地方财政支出，剩下的9%由医保基金负担。

　　天津的做法获得了一些地方的认同。在广东启动的基本药物制度试点中，对基层机构的补偿资金由新成立的保障基金支付，基金的构成中30%为财政资金，70%为医保基金。还有一些地区在深化医改方案中明确，取消药品加成后，将通过设立药事费或等额加价的方式去补偿医疗机构，而药事费是可以通过医保报销的。

　　动用医保基金补贴的做法，激起了广泛的讨论。支持者认为，此种做法合情合理，取消药品加成，患者的医疗费用开销就会降低，实际上大大减少了各项医保基金的支出，增加了基金结余。另外，从2010年开始，新农合、居民医保等筹资标准将大幅提高，为通过医保基金直接补偿提供了难得机遇。

　　但是这一做法同样也遭到了反对。“医保基金的管理有严格规定，需按照人头和医疗服务量来进行支付，不能直接转移补贴医疗机构。另外，医保基金也没有能力补贴医疗机构取消药品加成后的差额。”江苏省卫生厅药政处的负责人表示，“这相当于把吃饭的钱拿来买鞋子！”

　　也有专家表示，事实上，基本药物制度的执行，虽然取消了药品加价，但是基本药物使用范围广了，医保基金支付也会比过去有所增加。那么，医保基金能够额外拿出钱来保障基本药物制度实施的能力也在变小。

　　郑宏表示，就补偿而言，应该提倡多渠道补偿。即要通过综合配套改革措施，包括政府投入、绩效工资、公共卫生服务、扩大医疗服务、调整医保资金支付方式等，来保证基层医疗卫生机构正常运行。

　　他说，最近，财政部、卫生部等部委已经联合下发了关于实施国家基本药物制度开展综合配套改革的以奖代补的文件。这个文件主要是用于实施国家基本药物制度的地区，通过相应指标的考核，采用以奖代补的方式增加投入，以保证这些地区基层医疗卫生机构正常开展业务工作，推动实施国家基本药物制度。