【摘要】 观察自体角膜缘干细胞移植与羊膜移植术治疗翼状胬肉的临床疗效。方法：将126例142眼翼状胬肉患者随机分成A,B组，A组64例72眼行翼状胬肉切除联合角膜缘干细胞移植术；B组62例70眼行翼状胬肉切除联合羊膜移植术，术后1wk；1mo及3mo，观察比较移植片生长、角膜创面修复、角膜新生血管及胬肉复发率。术后随访24mo。结果：A、B两组角结膜上皮愈合时间分别为(2.6±0.4)d和(3.2±0.7) d，两组比较差异有显著性差异（P<0.05）； A组 2例2眼翼状胬肉复发，治愈率为97.1%，复发率2.9%；B组9例12眼翼状胬肉复发，治愈率为81.8%，复发率18.2%；两组比较差异有统计学意义（P=0.003）。结论：自体角膜缘干细胞移植与羊膜移植术均可有效防止翼状胬肉的复发，具有方便、创伤小，修复快，术后患者自觉症状轻，复发率低等优点。
【关键词】 翼状胬肉；自体角膜缘干细胞；羊膜；移植
Observation of limbal stem cell and amniotic membrane transplantation for treatment of pterygiumShiQiang Zhong, Jing Sima, ShuNi Zhang, ShuMei He1Department of Ophthalmology, Affiliated Hospital of Medical College of Jiaying University, Meizhou 514031, Guangdong Province, China; 2Department of Ophthalmology, Shenzhen Second Peoples Hospital, Shenzhen 518031, Guangdong Province,China; 3 Department of Ophthalmology, Peoples Hospital of Dabu County, Dabu County 514200, Guangdong Province,ChinaAbstractAIM:To observe the limbal stem cell transplantation and amniotic membrane transplantation for treatment of pterygium. METHODS: A total of 126 cases (142 eyes) with wingshaped pterygium were randomly divided into A, B group, A group of 64 cases (72 eyes) underwent pterygium excision combined with limbal stem cell transplantation; B group of 62 cases (70 eyes) underwent pterygium excision with amniotic membrane transplantation. 1 week, 1 month, and 3 months after operation, the growth of grafts, corneal wound healing, corneal new blood tube and pterygium recurrence rate were observed and compared. Postoperative followup of 24 months.was conducted.
RESULTS:A and B groups conjunctiva epithelial healing time was (2.6±0.4) day and (3.2±0.7) day, the difference was significant (P<0.05); A group had 2 cases (2 eyes) with pterygium recurrence, the cure ratewas 97.1%, the recurrence rate of 2.9%; B group had 9 cases(12 eyes) with pterygium recurrence, the cure rate was 81.8%, the recurrence rate of 18.2%; difference between the two groups was statistically significant (P=0.003). CONCLUSION:Self limbal stem cell transplantation and amniotic membrane transplantation can be effective in preventing the recurrence of pterygium, with advantages of less trauma, fast repair, mild postoperative symptoms and low recurrence rate.
KEYWORDS:pterygium; limbal stem cells; amniotic membrane; transplantation0引言
翼状胬肉是眼科常见疾病之一，以纤维血管组织慢性增生为特征，治疗以手术切除为主。传统的手术方法如单纯翼状胬肉切除巩膜暴露、翼状胬肉头部转位法存在复发率高等缺点，我科于200610/200910采用自体角膜缘干细胞移植与羊膜移植治疗初发性翼状胬肉，并比较其临床疗效，现报告如下。
1对象和方法
1.1对象
200610/200910我院眼科收住院的翼状胬肉患者126例142眼，男60例68眼，女66例74眼，年龄40～75（平均56.4）岁，其中右78眼，左64眼；原发性翼状胬肉眼，复发性翼状胬肉9眼（其中眼球粘连患者4例4眼），胬肉头部均侵入角膜缘2mm以上，遮盖瞳孔1/2以上者10眼，翼状胬肉颈部宽1.5～3.5mm，头部侵入角膜缘2.0～4.8mm。职业：农民86例，工人28例，其他12例，术前均点妥布霉素地塞米松滴眼液 1wk，4次/d。所有患者无重大器官功能障碍，近6mo内无接受免疫抑制剂或细胞毒性药物治疗，将患者随机分为治疗组（A组）、对照组（B组）两组：A组 64例72眼行翼状胬肉切除联合自体角膜缘干细胞移植术，其中男29例32眼，女35例40眼；年龄36～72（平均54.2）岁；B组62例70眼行翼状胬肉切除联合羊膜移植术，其中男27例30眼；女35例40眼；年龄40～75（平均56.4）岁。术后随访24mo。
1.2方法
1.2.1羊膜的制备与保存
选取产前母体血清学检查HIV，HBV，HCV及TPPA均阴性的产妇剖宫产获得的胎盘，用生理盐水将羊膜冲洗干净，置于含青霉素5×104U/L、链霉素5×104U/L及两性霉素B 2.5×104U/L的生理盐水浸泡5～10min，钝性剥离羊膜，并尽量去除羊膜的海绵层组织，将其上皮面朝上平铺于硝酸纤维膜滤纸上，修剪成5cm×8cm大小，置于青霉素1×105U/L、链霉素1×105U/L DMEM的培养液与同体积的甘油，在低温冰箱内保存备用。手术时取出自然解冻，或经处理后在8h内使用。
1.2.2手术方法
手术在显微镜下进行，用20g/L利多卡因在胬肉颈部浸润麻醉，分离胬肉头部，沿头部隆起前端0.5mm用宝石刀剥切至角膜前弹力层下浅实质层，尽量保持切削面光滑平整，彻底清除胬肉及增生组织，巩膜创面及角膜缘烧灼止血。A组：分离颈部及内眦侧结膜，切除翼状胬肉头颈及大部分体部，在同侧创面上方或下方角膜缘及部分球结膜，分离长1.5～3.5mm、宽0.5～1.0mm结膜组织，面积略大于植床的结膜植片，基底部剪断形成结膜瓣植片，将植片平铺于颈部创面角膜缘处，上皮面向上，角膜缘相对应，并用 100尼龙缝线间断缝合于植床区。植片供区不需特殊处理。B组：新鲜羊膜修剪成所需的形态大小后，上皮面向上，平铺于巩膜植床上，用100尼龙线间断缝合于浅层巩膜，剪去多余的羊膜（羊膜较创面宽约3mm），羊膜应与创面充分贴紧，其下无积血积液。
1.2.3术后处理
两组术毕皆以金霉素眼膏加压包扎术眼，48h后换药并涂金霉素眼膏，以后不包扎，开始点妥布霉素滴眼液及重组人表皮生长因子衍生物滴眼液，4次/d，术后1wk开始点妥布霉素地塞米松滴眼液，4次/d，10～14d拆除缝线，3～4wk后停止用药。
1.2.4随访观察
随访观察时间为术后 1,3wk;1,3,6,12,24，3mo后(不能门诊随访的病例电话随访），在裂隙灯下观察角膜上皮修复情况，结膜充血、巩膜等反应情况和复发情况。
统计学分析:以SPSS 13.0统计软件对试验数据进行统计分析，计量资料以 ±s表示，均数比较采用t检验(Indpendentsample t Test)，率的比较采用卡方检验(ChiSquare test)，当P<0.05时，差异有统计学意义。
2结果
2.1疗效标准
治愈：角膜上皮愈合良好，表面透明光滑，角、结膜染色阴性，角膜表面光滑透明，无明显新生血管及翼状胬肉样组织增生；复发：结膜明显充血肥厚，角膜创面纤维血管增生组织进入角膜缘内超过1.0mm。
2.2术后3mo内随访
两组均无失访病例。两组术后1wk内均有不同程度球结膜充血水肿，局部刺激症状明显，如涩痛、异物感、流泪、畏光等，干细胞移植无植片排斥病例。角膜修复时间A组平均(2.6±0.4)d，B组平均(3.2±0.7) d，A组角、结膜伤口愈合后，无明显瘢痕形成，表面光滑；B组切除部位有少量瘢痕形成，部分表面稍粗糙。对两组病例进行t检验，得P=0.0241，差异有统计学意义(表1)。表1两组术眼角、结膜上皮修复时间（略）
2.3术后复发情况
术后2a，A组2例患者2眼失访，失访率3.1%，资料完整62例70眼中，在14mo中60例68眼上皮愈合良好，2例2眼术后6～12mo出现复发，再次手术治疗。B组3例患者4眼失访，失访率4.8%，资料完整59例66眼中，50例54眼上皮愈合良好，9例12眼术后5～14mo出现翼状胬肉复发，再次手术治疗。对两组病例复发率进行卡方检验，得P=0.003，两组差异有统计学意义(表2)。表2两组疗效比较眼（略）
3讨论
翼状胬肉发病的基础与紫外线照射、角膜边缘干细胞转化受损、细胞凋亡与增殖异常、角膜缘屏障功能下降等有关[1]。
研究表明干细胞存在于角膜缘Vogt栅状皱纹区，是角膜上皮增殖和分化的源泉，并有维持角膜上皮与结膜上皮之间屏障的作用[2]。利用条状带角膜缘干细胞自体结膜瓣转位，操作方便，
转位结膜可以为角膜缘及角膜上皮提供健康的上皮来源，同时可以有效阻止异常结膜源性组织向角膜方向生长，自体结膜瓣取材十分方便，由于取材仅为一条状，创面无需特殊处理，术后1wk结膜上皮增生覆盖后角膜缘自行愈合，不会因为较大缺损造成伤口不愈或粘连、畸形[3]。胬肉术后复发除炎症反应外，更与局部角膜缘干细胞几乎全部丧失有密切关系。通过角膜缘干细胞的移植可以恢复角膜缘的正常解剖结构和功能，修复稳定受损的角膜组织，防止新生血管侵入，有效预防胬肉的术后复发。羊膜是具有一定韧性和弹性，光滑透明，无血管神经和淋巴管的组织羊膜不含HLAII型抗原，抗原性极低，用于异体移植一般不产生排斥反应，新鲜羊膜因其有完整的上皮层，行羊膜移植可以立即重建眼表上皮。新鲜羊膜移植可以加速上皮化，维持正常的上皮表型，减轻炎症反应，减轻新生血管形成，同时减少瘢痕形成带角膜缘干细胞的自体结膜瓣转位联合羊膜移植可以在术中较大程度修复眼表结构，降低睑球粘连肉芽瘢痕增生及眼球活动受限等术后并发症，同时可以促进角膜上皮及结膜上皮正常健康修复[4]。
自体角膜缘干细胞移植取材方便，术后刺激症状更轻；彻底清除角膜及结膜上的胬肉组织是治疗的关键，供区角膜缘勿剖切过深，以免修复缓慢，发生假性胬肉或新生血管侵入；羊膜可减轻炎症反应，抑制新生血管及纤维增生，降低复发率，但不能提供角膜缘干细胞或结膜细胞，对于角膜缘干细胞功能障碍者其降低复发率的能力要低于角膜缘干细胞移植[5]。因此，复发患者宜首选角膜缘干细胞移植术，年老患者或可能行内眼手术者，宜首选羊膜移植，术后给予重组人表皮生长因子衍生物滴眼液促进角膜上皮生长，后点激素滴眼液以减轻炎性反应。
【参考文献】
1葛坚.眼科学.北京:人民卫生出版社2005:135
2 Todani A, Melki SA. Pterygium: current concepts in pathogenesis and treatment. Int Ophthalmol Clin 2009;49(1):2130
3 Dua HS, AzuaraBlanco A. Autologous limbal transplantation in patients with unilateral corneal stem cell deficiency. Br J Ophthalmol 2000;84(3):273278
4魏淑蓉,镡鲁滨,崔月丽.自体角膜缘上皮移植和羊膜移植治疗翼状胬肉效果分析.国际眼科杂志2005;5(3):583585
5杨利芳.自体角膜缘干细胞移植治疗翼状胬肉疗效分析.国际眼科杂志2008;8(11):2358
|
