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3 讨论
LASIK手术是目前矫治屈光不正的理想术式之一，具有预测性强和精确性高的优点。角膜瓣制作是LASIK术中的关键步骤之一[3]，LASIK术后并发症有相当一部分是由于角膜瓣制作不良所致[4]。理想的角膜瓣应符合预先设计的大小、厚度;完整无破碎，厚度一致;边缘整齐，位居中心;蒂大小适中，易翻转，好复位;非游离瓣;瓣下基质床平整光滑。制作理想的角膜瓣需要手术医生能够正确合理地选择和使用角膜板层刀片。虽然临床上刀片的使用次数多为一刀片一人双眼，但如果重复多次使用同一刀片，刀片的使用次数是否对角膜瓣质量有影响也是人们关注的问题。为此，我们通过使用同一刀片在离体猪眼球上进行多次切削，观察刀片的使用次数对角膜瓣厚度、厚度的均匀性和切削面的光滑程度三方面的影响。研究发现，LASIK术中角膜瓣厚度同时受多种因素的影响，角膜瓣厚度的影响因素有角膜厚度、K值、负压吸引时间、角膜板层刀的旋转频率和移动速度，以及手术医生的操作经验[5，6]。我们中6组猪眼球的术前角膜中央厚度、K值和眼压均保持组间一致，并且术中刀片的旋转频率(12000r/min)和制作每只角膜瓣的负压吸引时间(13s)固定，所有测量及手术也均由同一人员完成。因此，本文结果排除了这些因素对角膜瓣厚度的影响。从本结果可以看出,1～6次使用刀片制作的角膜瓣厚度呈现逐次变薄的趋势。除2与1次无差异外(t=0.41,P>0.05)，3～6次比第1次角膜瓣厚度变薄。3和4次比1次角膜瓣厚度分别变薄24.3±1.9和38.5±5.0μm，差异较小;5次比1次角膜瓣厚度变薄53.0±8.9μm，差异明显;尤其是6次比1次角膜瓣厚度变薄82.7±2.0μm，差异非常明显。此外，角膜瓣厚度和刀片使用次数的相关性分析表明二者呈高度负相关性(r=0.91)。以上结果说明随着刀片使用次数的增多，角膜瓣厚度逐渐变薄。由于临床上刀片的使用为一人一刀片双眼，为了观察角膜瓣厚度与刀片使用人次的关系，我们对使用1～2，3～4和5～6次的刀片制作的角膜瓣厚度进行比较。3～4次比1～2次的角膜瓣厚度变薄29.5±2.3μm，5～6次比使用1～2次和3～4次的角膜瓣厚度分别变薄62.4±0.3和32.9±2.0μm。如果用刀片使用人次来表示，则第2人次和第3人次使用的刀片都分别比前一人次使用的刀片制作的角膜瓣厚度变薄30μm左右。由此可以推论随着刀片使用人次的增多，角膜瓣厚度也逐渐变薄。分析以上结果的原因可能是刀片使用次数增多后，刀片变钝，继而引起刀片对角膜的切削效果发生变化。研究发现多次使用后的刀片由于刀刃残缺变大、增多，表面凹槽增加和刀刃上残留的角膜组织增多而变钝[7,8]。由于刀片以一定的起始角度进入角膜层间，因此刀片变钝后进刀的起始角度减小，角膜瓣变薄。同时变钝的刀片在切割角膜时会使更多的角膜组织脱落，引起角膜瓣变薄[9]。
LASIK术中制作角膜瓣时，由于刀片是在基质层层间走行，因此正常的角膜瓣应保持基质层胶原纤维平行排列的组织结构，且各部分厚度均匀。我们在光学显微镜下观察角膜瓣病理切片的结果：第1和第2次使用的刀片制作的角膜瓣基质层胶原纤维致密，平行排列，并且基质层切缘整齐，与上皮层平行。第3～6次使用的刀片制作的角膜瓣基质层发生改变，表现为：胶原纤维之间间隙增大，胶原纤维排列疏松而失去平行紧致的结构，同时基质层切缘变弯曲。其中刀片第3和第4～5次使用时，以上改变分别发生在基质层下层和中下层;而刀片第6次使用时，以上改变已发生在基质层全层，使基质层呈空网状改变。由此说明前2次使用的刀片制作的角膜瓣厚度均匀，使用3次以上的刀片制作的角膜瓣厚度不均匀，即随着刀片使用次数的增多，角膜瓣厚度的均匀性下降。造成角膜瓣厚度不均匀的原因可能是刀片在角膜基质层层间切割过程中，刀片与基质胶原纤维之间的摩擦作用会对胶原纤维产生牵拉力，并且这种牵拉力会随刀片变钝而增大。在牵拉力作用下，基质层胶原纤维排列变疏松和切缘变弯曲。随着牵拉力不断增大，基质层由下层到上层逐渐受其作用而变疏松。研究发现LASIK术后不规则散光和眩光的发生与术中不规则切削有关[10]。因此由角膜瓣厚度不均匀可以造成切削不均匀推测，术后视觉质量可能会随着刀片使用次数的增加而下降。
我们在扫描电镜下观察角膜瓣切削面表面状况的结果：刀片第1次使用时，角膜瓣切削面的胶原纤维呈板片状排列，表面平整;刀片第4次使用时，角膜瓣切削面的胶原纤维呈峰岭状排列，表面凹凸不平;刀片第6次使用时，角膜瓣切削面的胶原纤维扭曲，甚至有断裂，排列杂乱，表面呈锯齿状。以上结果与光镜下基质层切缘由整齐变为波浪状的表现相符合，说明随着角膜板层刀片使用次数的增多，角膜瓣切削面的光滑程度逐渐下降。由于角膜瓣的切削面与基质床表面呈对应关系，因此以上结果也说明基质床表面的光滑程度随着刀片使用次数增多下降。Viestenz 等[11]在透射电镜下检查角膜基质床也发现，用多次使用的刀片切削后，角膜基质床上破坏的组织增多，表面粗糙。造成角膜瓣切削面的光滑程度下降的原因可能是刀片变钝粗糙后不能均匀切割角膜组织。LASIK手术的精确性体现为准分子激光切削的精确性，基质床表面的平整光滑是保证精确切削的基础。因此基质床粗糙时，实际消融的角膜组织量会与预期值之间产生偏差，影响LASIK手术治疗的精确性。
综上所述，角膜板层刀片的使用次数增多会对角膜瓣产生不良影响。为保证制作理想的角膜瓣，减少术中及术后的并发症，应严格遵守刀
【参考文献】
1 苏颖单,周恩林,姚达强，等.角膜瓣厚度对LASIK效果的影响.眼外伤职业眼病杂志 2005;27(5)：344346
2 贺瑞，余顺.高度近视LASIK治疗中角膜瓣厚度的探讨.眼视光学杂志2003;5(3):138140
3 陈家祺，王铮，杨斌，等.准分子激光原位角膜磨镶术治疗近视.中华眼科杂志 1998;34(2):141145
4 郑石,朱启伸,孙怡,等. 准分子激光原位角膜磨镶术治疗近视的并发症.中华眼科杂志 1999;35(5):363365
5 Gailitis RP, Laqzdins M. Factors that affect corneal flap thickness with the Hansatome microkeratome. J Refract Surg 2002;18(4):439443
6 Seo KY, Wan XH, Jang JW, et al. Effect of microkeratome suction duration on corneal flap thickness and incision angle. J Refract Surg 2002;18 (6):715717
7 Soares FS, Casanova FH, Campos M, et al. Examination of blades used in LASIK by scanning electron microscopy. Arq Bras oftalmol 2006;69(6):854859
8 King JS, Pink MM, Jobe CM. Assessment of reprocessed arthroscopic shaver blades. Arthroscopy 2006 ;22(10): 10461052
9 Gailitis RP, Lagzdins M. Factors that affect corneal flap thickness with the Hansatom microkeratome. J Refract Surg 2002;18(4):439443
10 陆文秀.准分子激光屈光性角膜手术学.北京:科学技术文献出版社 2000：4453
11 Viestenz A, Lanqenbucher A, HofmannRummelt, et al. Evaluation of corneal flap dimension and cut quality using the SKBM automated microkeratome. J Cataract Rdfact Surg 2003;29(4):825831 上一页 [1] [2] |
