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2.3角膜非球面系数
ALASIK组、WLASIK组和SLASIK组术后角膜非球面系数变化见表3。ALASIK组、WLASIK组和SLASIK组术后Q值均从术前负值转变为正值，或向正值方向变化。角膜形态均从术前长椭圆形(Q<0)向术后竖椭圆形(Q>0)漂移，ALASIK组术后角膜更倾向于长椭圆形。在中度组，ALASIK组、WLASIK组和SLASIK组比较，ALASIK组Q值较WLASIK组和SLASIK组明显下降，差异有显著统计学意义(P<0.01);在低度和高度组，ALASIK组Q值绝对值的增加更少，差异有统计学意义(P<0.05)。表3ALASIK组、WLASIK组和SLASIK组手术前后角膜非球面系数变化(略)
2.4波前像差
低度、中度、高度组手术前后彗差，球差高阶像差变化见表4～6。术后1，3mo和6mo，ALASIK组、WLASIK组和SLASIK组在低度组，彗差、球差及平均高阶像差增加，与术前相比差异有统计学意义(P<0.05)，球差比彗差明显增大，各像差值随手术后时间的延长而减小。ALASIK组、WLASIK组和SLASIK组比较差异无统计学意义。术后1，3mo和6mo，在中度组，3组手术后彗差、球差及总高阶像差增加更明显，随着术后时间的延长像差值有所下降。术后ALASIK组球差的增加比SLASIK组和WLASIK组明显减少，WLASIK组彗差及总高阶像差的增加比ALASIK组和SLASIK少， 3组间差异有显著统计学意义(P<0.01)。在高度组SLASIK组彗差、球差及总高阶像差值均比ALASIK组和WLASIK组较中度组所引起的像差值大。表4ALASIK组、WLASIK组和SLASIK组手术前后彗差变化(略)表5ALASIK组、WLASIK组和SLASIK组手术前后球差变化(略)表6ALASIK组、WLASIK组和SLASIK组手术前后高阶像差变化(略)
3讨论
3.1术后视觉满意度
国内外研究表明非球面切削准分子激光原位角膜磨镶术和波前像差引导的准分子激光原位角膜磨镶术术后光晕、眩光的出现减少，视觉质量更好[3,4]。本研究术后视觉满意度调查结果显示ALASIK和WLASIK夜间出现眩光和光晕的主诉明显少于标准准分子激光原位角膜磨镶术的术后情况，视觉满意度更高，这与之前大多数研究结果一致，说明个体化手术确实是目前减少夜间视觉质量问题行之有效的手术方式。
3.2术后视力的变化
临床上已有波前像差引导的准分子激光原位角膜磨镶术术后达到“超视力”的报道。2000年Mrochen等[5]首先报道了3例波前像差引导的个体化切削，术后3mo 2例20/10，1例20/12.5，获得满意的结果。Dausch等[6]对21例行波前像差引导的准分子激光原位角膜磨镶术病例进行1a的观察、随访，均达到20/10或更佳。本研究结果表明在中度组术后6mo时，波前像差引导的WLASIK组视力明显好于ALASIK组、SLASIK组。分析原因可能有：波前像差引导的软件设计更适合于中度近视患者;波前像差引导的手术过程有虹膜识别主动跟踪功能，可以较好的减少偏中心切削。因对较高屈光度数激光切削所需时间更长，期间受手术室环境变化影响的可能性也就随之增加，切削的精准性可能会受到影响，故在高度近视组术后没有出现超高视力。术后角膜的非球面改变，角膜伤口愈合反应中的生物学多样性是影响角膜地形图或波前像差引导的LASIK达到最佳视力的关键因素[7]。通过本次研究，说明角膜波前像差引导的手术可能对中度近视术后起到提高最佳矫正视力的作用，其并不能普遍实现术后超高视力。因此夸大波前像差引导的准分子激光原位角膜磨镶术能达到超高视力的效用，可能并不恰当。
3.3角膜非球面系数
正常人眼角膜前表面整体的形态是非球面[8]，有助于减轻瞳孔散大时光线通过周边角膜产生的球差[9]。国外多数学者报道人群Q值平均值为0.27～0.26[10]，国内陈世豪等[11]对180例近视患者进行Q值分析，报道国人总体Q值均数为0.142±0.151。我们研究发现接受不同手术方式的患者术后Q值均向正值方向漂移，期望矫正的屈光度越高，术后Q值变化的绝对值越大。这与Yang等[12]、樊郑军[13]的实验结果一致。在中等屈光度范围，ALASIK组术后Q值变化的绝对值明显小于SLASIK组和WLASIK。然而在低度和高度组，ALASIK组并没有显著减少Q值绝对值的增加，但较SLASIK和WLASIK组仍然有统计学差异。而国内尚未见非球面切削准分子激光角膜原位磨镶术对不同屈光度数范围疗效的报道。Koller等[14]研究发现Q值引导个体化切削对5.00D以下的近视能较好地维持角膜的非球面特性。与我们的结论基本相似。不论哪种手术方式，对角膜进行重新塑形的同时，对角膜原有的非球面特性的改变也就越大[15]。尽管非球面切削的个体化手术模式增加了对角膜周边组织切削的能量，但这种能量增加的设计可能不是线性的，还可能会被高度近视较之中低度近视更为明显的角膜中央凹陷部位所抵消掉一部分优化作用，而在较低度数的激光切削过程中，角膜原有非球面形态的改变较小，所以优化的作用体现的并不非常显著。通过研究，我们看到不同屈光度的近视患者在接受ALASIK后均能更好的维持角膜的非球面性，而在中度屈光范围，ALASIK可以显著地减少Q值的增加，更好的保持或倾向于维持角膜前表面非球面的特性，进而可以减少术后球差的产生，改善夜间视觉质量。
3.4波前像差 众多研究结果表明[1618]，准分子角膜屈光手术可使眼部的高阶像差增大。而传统屈光手术在矫正低阶像差的同时造成高阶像差的增加，是致使屈光手术后患者视觉质量下降的主要原因[19,20]。MorenoBarriuso等[21]对LASIK术后近视患者的高阶像差进行研究，发现总波前像差比术前增大，特别表现为球差和彗差的增加。从本研究结果显示，无论手术方式如何，手术术后均导致角膜高阶像差的增加，这与以往众多报道基本一致，而且我们看到术后高阶像差以球差增加更明显，但随着时间的延长，增大的球差和彗差又有所减小。在中、低度组, WLASIK组术后彗差和总高阶像差的增加较ALASIK组和SLASIK少，尤其是在中等近视度数组这种表现更显著，而ALASIK组在不同屈光组都表现为更小的球差增加幅度。
手术源性的像差，角膜修复愈合过程产生的像差使得手术后角膜高阶像差都有增加，无论手术方式如何。所以波前像差引导的个体化手术只能矫正术前角膜本身已存在的像差，而无法消除手术本身和术后角膜愈合过程中产生的像差，不能完全消除像差，只能降低术后高阶像差的增加量。而且预切削的屈光度越高，像差测定的准确性和可重复性下降，手术依赖的像差数据的可信度下降，直接影响手术效果，而且屈光度越高，切削的深度和范围越大，术中产生的像差也越多。因此，波前像差引导的准分子激光原位角膜磨镶术可减少手术后高阶像差的增加量，尤其是彗差，这与之前的众多研究一致[2224]，然而我们认为波前像差引导的个体化手术对于中、高度，尤其是中度近视患者术后高阶像差，尤其是角膜彗差的增加有更为明显的效用。
WLASIK和ALASIK两种个体化手术各自从不同的角度出发，来降低影响术后视觉质量的因素，若能将其整合为一体，那么个体化手术将更为完善和优化。
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