【摘要】 目的：探讨新型泪小管断端寻找器治疗复杂性泪小管断裂的手术效果。方法：复杂外伤性泪小管断裂患者45例，采用新型泪小管断端寻找器，寻找泪小管断端，置硬膜外麻醉导管吻合泪小管断裂。结果：55例经6mo～1 a随访观察，获得解剖复位，自觉不流泪，冲洗通畅者49例(89%);自觉轻微流泪，冲洗泪道通而不畅者3例(7%);冲洗泪道不通者2例(4%)。结论：新型泪小管断端寻找器，寻找泪小管断端，置硬膜外麻醉导管是一种治疗复杂性泪小管断裂的有效方法。
【关键词】 泪小管断裂;吻合术;断端;寻找器
Treatment of complicated lacrimal canaliculi laceration by a new type canaliculus breakage finding apparatus
ShiPeng Shen, WeiWei Xiu, BinJiang Luo, ShuJie Cao
Department of Ophthalmology，No.1 Hospital of Qiqihar，Qiqihar 161005, Heilongjiang Province, China
Abstract AIM：To apply a new type canaliculus breakage finding apparatus in treating the complicated lacrimal canaliculi laceration.METHODS：Fiftyfive cases with complicated traumatic lacrimal canaliculi laceration were treated by new type canaliculus breakage finding apparatus.RESULTS：After the followup of 612 months,49 cases (89%) obtained the anatomic reposition with unobstructed irrigation, without selflacrimatoin. 3 cases (7%) got light selflacrimation and little obstructed irrigation, and 2 cases (4%) got obstructed irrigation.CONCLUSION：The therapeutic method with a new type canaliculus breakage finding apparatus is an effective treatment for complicated lacrimal canaliculi laceration.
KEYWORDS：lacrimal canaliculi laceration; anastomosis; canaliculus breakage; finding apparatus
0 引言
泪小管断裂吻合术成功的关键在于是否能够顺利找到泪小管鼻侧断端，尤其是复杂性泪小管断裂部位较深，直视下无法找到泪小管鼻侧断端或陈旧性泪小管断裂。本院自200807/200912，对55例复杂性泪小管断裂伤患者采用新型泪小管断端寻找器，寻找泪小管断端，置硬膜外麻醉导管是一种治疗复杂性泪小管断裂，取得良好的临床效果。现报告如下。
1 对象和方法
1.1 对象
本组复杂外伤性泪小管断裂共55例55眼，其中男40例，女15例。下泪小管断裂50例50眼，上、下泪小管均断裂者5例5眼，年龄19～61(平均39)岁。致伤原因：车祸伤25例，拳击伤12例，跌撞伤9例，锐器割伤9例。就诊时间在伤后l～72h。损伤部位：距下泪小点<6mm者8例，6～8mm者36例，>8mm者11例。
1.2 方法
首先，表面麻醉后即在手术显微镜下采用直视法无法寻找到泪小管鼻断端时，即行新型泪小管断端寻找器，寻找泪小管断端，置硬膜外麻醉导管 。操作要点为：(1)常规消毒铺巾后，20g/L利多卡因加少许1∶1000肾上腺素溶液行筛前神经及眶下神经阻滞麻醉。(2)扩大上泪点，放置冲洗针头10mm，至泪囊区，干棉签按压创口区，充分止血，在黏弹剂加入荧光素，连接脚踏装置及冲洗针头。尽量暴露创口，钴蓝光下观察。轻踩脚踏开关，术野下出现绿色荧光时停止踩脚踏开关，大多泪小管断端均位于组织深处，用冲洗针头沿绿光寻找即可找到断端。(3)用7号针头在硬膜外管中部刺入，水平顶入断端，垂直进入鼻泪管，注水确认确实进入鼻泪管。用冲洗针头从下泪小点刺入，颞侧断端露出，将硬膜外管套在针头上，逆行推入颞侧断端，自泪小点露出。(4)用镊子将泪小管两断端沿硬膜外麻醉导管尽量靠拢，用60无损伤缝线将泪小管断端周围组织缝合2～3针，对位缝合皮肤创口。在距泪小点5mm处，用60无损伤缝线穿透眼睑带硬膜外管缝合固定。(5)硬膜外麻醉导管上端在泪小点外留1mm。(6)术后常规抗生素治疗，隔日换药，5～7d拆线，抗生素滴眼液点眼，硬膜外麻醉导管保留4～8wk后拔除，拔管后用庆大霉素+地塞米松冲洗泪道，2次/wk。
2 结果
疗效判定：治愈：无溢泪，冲洗泪道通畅;好转：轻度溢泪，冲洗泪道通而不畅;无效：有溢泪，冲洗泪道不通畅,55例患者均Ⅰ期吻合成功，拔管后随访1～2a，其中49例治愈(88%)。3例好转(6%)，3例无效(6%) 3例好转者经YAG泪道激光治疗，3例无效者中1例经泪道激光治疗好转。所有患者术后均无泪小管息肉、泪小点撕裂、下睑外翻等并发症的发生。
3 讨论
外伤性泪小管断裂多伴发于眼睑裂伤，属于常见病多发病，如不及时处理，可造成终生溢泪[1]。常规手术处理成功的关键在于是否能够成功找到泪小管鼻侧断端[2]。简单泪小管断裂可在直视下找到泪小管断端，但是在复杂泪小管断裂的治疗中，直视寻找泪小管鼻侧断端很困难。此时可采用泪囊切开法可以找到泪小管鼻侧断端。但是这样势必对泪囊造成损伤，引起瘢痕挛缩等并发症，造成术后溢泪，而且该术式对手术要求较高，时间较长，加重患者痛苦。实际在临床工作中，我们认为无论鼻侧断端隐藏在何位置，只要充分暴露创口，均可找到。所以问题是如何定位断端的可能位置和充分暴露创口。常规注液法之所以在鼻侧断端隐藏较深的情况下无法找到断端正确的位置，其原因在于：(1)手术过程中无法同时充分暴露创口和注液;(2)注液应与寻找断端动作同步，应由术者一个人操作;(3)注液法所使用的液体应具有一定的黏弹性，这样才可以充分缓慢地扩大断端，造成遮盖组织的隆起，有利于分离遮盖组织。黏弹性液体在创口扩散缓慢，不至于迅速覆盖创口，影响术者的断端正确位置的判断，而且黏弹性液体具有润滑性，有利于植管;(4)注液法的液体应有荧光性，使术者在液体流出的第一时间看到荧光，此时立即停止注液，不至于因为注液过多影响对断端的判断。因此我们设计了带脚踏的泪点注液器，由术者控制，这样就可以使注液和找寻断端这两种操作同时由一个人进行，还可以解放术者的双手，有利术者充分暴露狭小的创口。而助手则只需要控制四角拉钩。
麻醉时我们采用利多卡因加少许1∶1000肾上腺素溶液行筛前神经及眶下神经阻滞麻醉，以减轻组织水肿，减少了因组织水肿而影响寻找断端。植管时我们先将硬膜外管植入断端，然后通过泪道冲洗针头将其逆行导出下泪点，以避免先插入下泪点而使硬膜外管活动度减小，加大手术难度。硬膜外麻醉导管被视为良好的泪小管义管。首先，导管的质软性好而可以明显降低泪小点龟裂的发生;其次，它刺激性小，放置和拔除容易，管径与泪小管直径大小基本相同，抽出钢丝导管，既能维持原先管径又柔韧易弯FH1，对周同组织有良好的支撑作用，有利于泪小管断端吻合形成，避免了泪小管断端狭窄。本组55例均采用此方法进行治疗，治愈49例，成功率为89%。采用显微镜直视下新型泪小管断端寻找器，寻找泪小管断端，置硬膜外麻醉导管治疗泪小管断裂，克服了常规方法难以寻找到鼻侧断端的缺点，并且缩短手术时间，也减少泪囊组织的损伤，有效地防止术后瘢痕粘连等并发症的产生，提高了手术成功率。
【参考文献】
1 徐建锋，张育谋.泪囊切开逆向插管治疗复杂性泪小管断裂伤.国际眼科杂志2009;9(7)：13781379
2 刘继华，黄田河.硅胶管双路环形置入治疗泪小管断裂.国际眼科杂志2009;9(7)：14161417 |
