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3 讨论
结膜松弛症是年龄相关性老年性常见眼病。Mimura调查东京医科大学医院就诊的1 416例1～94岁人群，结膜松弛症患病率为85.24%[2]。李青松调查上海市曹杨新村街道≥60岁2 110例4 220眼中有930例1 762眼患有结膜松弛症，患病率为44.08%，其患病率随着年龄增大而增高，呈现年龄相关性眼病[1]。
本组结膜松弛症手术治疗30例患者，按患者入选编号末位数的奇偶数随机分为两组，两组间结膜松弛症分级和年龄比较差异无统计学意义。本组病例手术均由同一位对结膜松弛症手术有丰富经验医师主刀，两组间的手术疗效有可比性。结膜松弛症定量定位切除术后4wk症状改善有效率87%;结膜新月形切除术组症状改善有效率87%。两组间症状改善都有效，无差异。裂隙灯观察球结膜变化：结膜定量定位切除术组松弛结膜完全消除，看不到松弛结膜皱褶，球结膜Ⅰ级愈合，占87%;结膜新月形切除术组松弛结膜完全消除，看不到松弛结膜皱褶，球结膜Ⅰ级愈合，占73%。虽然结膜定量定位切除术球结膜切除质量优于结膜新月形切除术，但两组间手术后结膜正常百分比之间差异无统计学意义(χ2=0.833，P=0.361)。结膜定量定位切除术后4wk泪河恢复正常者，占87%;BUT≥10s者，占73%。结膜新月形切除术后4wk泪河恢复正常者，占73%;BUT≥10s者，占67%。两组间泪河比较差异无统计学意义(χ2=0.833，P=0.361);两组BUT≥10s者比较差异无统计学意义χ2=0.159，P=0.690)。结膜定量定位切除术后4wk氯霉素眼液尝味试验阳性者，占53%。结膜新月形切除术后4wk氯霉素眼液尝味试验阳性者，占60%。两组间比较差异无统计学意义(χ2=0.136，P=0.713)。松弛结膜切除使结膜的内眦部形态学重塑，解除了对泪小点的遮盖堵塞，泪湖功能恢复，上、下泪小点能接触泪湖和球结膜表面，泪小点排泄泪液功能恢复[10]。
单纯结膜松弛切除术，因结膜松弛变薄，开睑后松弛结膜位置容易变动，尤其是一侧切口以后，另一侧位置难以准确定位，如果伴有出血，结膜下血肿，很难把握准确切除，对医生的手术经验要求高。结膜切除过多，切口张力大，容易裂口，造成筋膜或巩膜的暴露，切口的迟愈合，增加眼部感染机会，严重者会造成结膜穹隆变浅等并发症。切口线有时不连续，完整性差，造成切口对位不好，影响切口的愈合[1113]。结膜切除过少，手术后容易复发。手术中发现松弛结膜切除部位错误要立即停止，重新设计切口部位，对切口结膜修补缝合。预防结膜切口错误的关键是手术前一定要在裂隙灯下仔细观察结膜松弛症类型、结膜松弛部位，针对不同情况，设计手术切口方案，并绘图标识带到手术室参考。结膜松弛症患者球结膜菲薄，弹性差，筋膜萎缩，结膜、筋膜与巩膜之间结合力低，在结膜切除中牵拉结膜容易引起结膜撕裂，在缝合结膜切口中缝针也有可能撕裂结膜组织。在切除结膜组织时要轻柔，不要强行牵拉结膜，缝针间距要密。出现结膜撕裂时要及时缝线修补。结膜切口缝线可以在10d以后拆除，因结膜松弛症患者结膜组织变薄，愈合时间相对较延长，拆线时要间断拆除，防止拆线过程中过度牵拉引起结膜切口裂开。
结膜松弛症定量定位切除仪选用材料为水玻璃，富有弹性，透明，无毒，无味，遇水变软无水变硬，能够反复消毒使用，消毒方法简单，在显微镜下不反光，耐用，耐泪液。结膜松弛症定量定位切除仪内缘(近角膜缘部分)薄、外缘(靠近结膜穹窿部分)厚，光滑，眼球运动时不擦伤眼表组织，形状符合眼睑裂的形态及眼球结膜表面曲率。设计为椭圆形，能够容易植入眼结膜囊，也容易取出。结膜松弛症定量定位切除仪下半缘切口线上3∶00，5∶00，7∶00，9∶00位象限线上有1mm圆孔区，作为镊子伸入区，伸入镊子夹出松弛结膜，夹出的松弛结膜嵌顿在切口线上不能缩回去。结膜松弛症定量定位切除仪在切口线上有毫米刻度，放射状线上也有毫米刻度。手术中一边拉出松弛结膜一边透过透明的定量定位切除仪观察，直到松弛结膜完全拉出，结膜表面平复，而又不牵拉结膜造成切除过多。将切口线中拉出的松弛结膜向角膜缘一侧定量定位切除仪面上展平，通过上面的刻度描述计算切除的松弛结膜位置和数量。切除松弛结膜做到了定量、定位，切除结膜时能防止过度切除结膜，造成上、下穹窿变浅的后遗症，影响眼球运动，影响伤口对合，又能防止切除过少。手术切口完整光滑，切口对位好，结膜贴覆平整，无牵拉皱褶，切口愈合快，手术后早期就能获得稳定效果。
结膜松弛症定量定位切除术治疗结膜松弛症安全、简便、准确、有效，更适合结膜松弛症手术经验不足的医师开展。
【参考文献】
1 李青松,张兴儒，邹海东，等.上海市曹杨新村街道60岁及以上人群结膜松弛症流行病学调查.中华眼科杂志 2009;45(9)：793798
2 Mimura T, Yamagami S, Usui T, et al. Changes of Conjunctivochalasis with Age in a HospitalBased Study. Am J Ophthalmol 2009;147(1):171177
3 项敏泓，张兴儒，李青松，等.结膜松弛症泪液功能改变的观察.中华眼科杂志2009;45(6)：556557
4 Acera A, Rocha G, Vecino E, et al. Inflammatory markers in the tears of patients with ocular surface disease. Ophthalmic Res2008;40(6):315321
5 Maskin SL. Effect of ocular surface reconstruction by using amniotic membrane transplant for symptomatic conjunctivochalasis on fluorescein clearance test results. Cornea2008;27(6):644649
6 张兴儒，李青松，许琰，等.结膜松弛症手术治疗远期疗效观察.眼外伤职业眼病杂志2004;26(10):683685
7 许琰，张兴儒.四种术式治疗结膜松弛症疗效观察.眼视光学杂志2003;5(3):178180
8 许琰，张兴儒. 结膜松弛症手术疗效比较. 中国实用眼科杂志 2003;21(13):353355
9 张兴儒，李青松，项敏泓.结膜松弛症的诊断与治疗.中华眼科杂志2010;46(1)：8891
10 张兴儒，李青松，项敏泓. 结膜松弛症诊断治疗技术.国际眼科杂志 2008;8(11)：23052307
11 ErdoganPoyraz C, Mocan MC, Irkec M, et al. Delayed tear clearance in patients with conjunctivochalasis is associated with punctal occlusion. Cornea 2007;26(3):290293
12 李青松，张兴儒，项敏泓，等.结膜松弛症的治疗研究现状.国际眼科纵览 2009;33(1)：2730
13 许琰，张兴儒，李青松, 等.双极电凝治疗结膜松弛症临床观察.眼外伤及职业眼病杂志2008;30(12)：935937 上一页 [1] [2] |
