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3讨论
MC是一种慢性复发性脉络膜视网膜炎症，好发于女性，以30～40岁多见，常双眼发病，典型眼底表现为后极部或中周部散在分布的灰黄色病灶，位于RPE和脉络膜毛细血管层，偶见有较大融合病灶，最终病灶萎缩，伴不同程度脱色素和瘢痕形成，有时在瘢痕灶之间出现新的活动性复发灶，有时伴有前葡萄膜炎和玻璃体炎，约1/3患者因黄斑部或视盘周围CNV，致使视力明显下降[8]。黄斑CNV的发生是MC视力丧失的主要原因，其潜在原因可能以黄斑部视网膜缺血缺氧、从而产生血管生成因子刺激脉络膜毛细血管新生，形成视网膜下新生血管[9]。这些新生血管韧性很差，容易造成渗出或出血，可引起色素上皮或视网膜神经上皮脱离，最终形成纤维血管瘢痕，导致外层视网膜组织损害[10]。由于CNV及其伴随的出血、渗出，严重损害患者的黄斑中心凹功能，明显影响患者的生活质量。MC的病因并未完全清楚。有文献报道可能与病毒感染有关[11]，也有文献报道与其他感染有关，如结核或梅毒等。Joondeph等认为病变属于脉络膜肉芽肿性炎症，其中某些致病微生物(病毒、细菌或真菌等)抗原成分，引发机体免疫反应，产生针对脉络膜内层和RPE的免疫损伤，从而导致机体损害[12]。Vadala等[13]通过ICGA发现炎症主要位于脉络膜血管层，认为本病属于脉络膜血管的炎性疾病。因此有关MC的最佳治疗方案尚未统一，常见治疗方案如免疫抑制剂治疗、糖皮质激素后Tenon囊下注射或口服治疗能在一定程度上收到良好效果。但尚不能有效治疗MC引起的CNV。
目前，用于CNV治疗方法包括传统激光光凝、经瞳孔温热疗法(transpupillary thermotherapy，TTT)和PDT、手术摘除CNV膜。近年来滋养血管光凝和吲哚青绿介导光栓疗法(ICG mediated photothrombosis, IMP )的出现也为CNV的治疗提供了一些新的选择。激光光凝为非选择性烧灼方式，对新生血管上的视网膜及其下的色素上皮细胞一起加以破坏，往往在治疗后造成全层视网膜破坏，使治疗部位对应的视野永久性视力丧失。其中激光瘢痕的扩大是激光治疗CNV后的一个严重并发症，其中激光治疗后导致的漆裂纹样病变可能是CNV复发的主要危险因素之一[1416]。此外，玻璃体手术虽然可以去除CNV，但手术技巧要求高，创伤大，并发症较多术后视力恢复不佳。PDT是指光敏剂进入体内后在特定波长的光照射下产生光氧化反应，以杀伤靶细胞或损伤靶组织的血管结构的一种新方法。由于CNV病变中新生血管的结构和功能不健全，使得光敏剂主要积存在病变血管内皮细胞，而在正常的视网膜和脉络膜血管中易被清除，具有高度选择性。PDT作为一种新的疗法，能有效破坏CNV，而对视网膜、脉络膜和视神经几乎无损伤，是一种安全、有效的治疗方法。我们观察了单次PDT联合TA后Tenon囊下注射治疗对MC合并CNV的疗效，结果显示：联合治疗后随访6mo，所有患者BCVA与治疗前相比均明显提高[17]。FFA/ICGA检查显示，联合治疗后1mo MC前节及眼底活动性炎症明显减退或停止，CNV病灶渗漏停止或渗漏减少。OCT显示CNV缩小，组织水肿减轻。其疗效可持续至治疗后6mo。说明单次PDT联合TA后Tenon囊下注射治疗MC合并CNV的短期疗效是肯定的，且安全性好。
总之，PDT联合TA后Tenon囊下注射治疗MC合并CNV安全、有效，但是这只是短期的观察，而且例数较少，对与其疗效更加客观的评判，联合治疗的最佳治疗方案与给药时间，还有待于进一步观察研究。
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