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3讨论
本组患者年龄是术后早期视力低下的影响因素(OR：1.637，95%CI：1.168～2.293)。随着年龄的增大，晶状体的硬度随之增加，所需的超声能量和时间也随之增加，以致发生术后角膜水肿的可能性增大，严重影响术后早期视力的恢复。由于随年龄增加角膜内皮细胞数量生理性减少，抵御手术损伤和自身修复能力显著下降，术后炎症反应及角膜水肿较重，恢复较慢，而且眼底疾病及全身疾病也比较常见，故术后早期视力不理想。还有可能与眼底细胞自然凋亡有关[2]，Leanda等[3]的研究也证实年龄和视力低下之间存在线性关系(P=0.007)。回归分析显示，术前矫正视力越差，术后早期视力低下的危险度越大(OR：1.745，95%CI：1.169～2.605)，白内障并不是视力下降的唯一原因，所以一定要仔细检查眼底，排除眼底疾病，眼底看不清时，要做B超、VEP、视网膜电图等眼部电生理辅助检查，预测术后视力提高程度。青光眼是术后早期视力低下的因素之一(OR：3.645，95%CI：1.537～8.645)，其中有部分未行抗青光眼手术(眼压正常)，具有浅前房解剖特征的患者，术后角膜水肿较重，对早期视力影响较大。
本组有99眼存在眼底病变，logistic回归分析同样显示眼底病变是老年性白内障超声乳化吸除联合人工晶状体植入术术后早期视力低下的影响因素之一(OR：5.158，95%CI：2.787～9.546)。本组病例中高度近视眼视网膜病变比例最高，与朱冬梅[4]报道一致，此眼底改变主要是黄斑区明显变薄[5]，玻璃体混浊较重，导致术后早期视力低下。Buch等[6]提出，AMD是65岁以上老人视力严重受损的重要原因，对于怀疑患有此病的患者术前最好行OCT检查，可有助于该病的诊断,预测术后视力。HRP及DRP，通过造成黄斑区视网膜血管的病变，使得白内障术后早期视力无提高或提高不明显。视神经萎缩也是术后早期视力低下主要原因之一，故对于怀疑伴有视神经萎缩的白内障患者术前应进行VEP检查以便发现视神经疾病，预测术后视力。以上说明，老年性白内障术后早期视力低下很大程度上是取决于术前眼部有无影响视力的眼底病变，但对于伴有眼底病变的老年性白内障患者不能轻言放弃手术，而且白内障手术给眼后段疾病的诊治带来了方便。王凤翔等[7]对38眼伴有较严重AMD的白内障手术效果的回顾分析发现，白内障术后未出现黄斑病变突然加重的情况，并且大部分患者均从手术中获益。因此，对于伴有眼底病变的患者不应该放弃手术治疗。超声时间越长，术后角膜水肿越重，术后早期视力越低下(OR=4.065，95%CI：2.264～7.298)，很多资料[810]显示超声乳化术对角膜内皮细胞的损害及影响因素有：热灼伤、灌注液及超声震荡的影响、器械和晶状体碎片的机械性创伤和超声乳化水滴的弹射伤。Zetterstrom等[11]的临床资料表明，囊袋内超声乳化术后角膜内皮细胞的丢失率4%。因此，减少角膜内皮细胞的损伤，减轻角膜水肿，有利于提高术后早期视力。
角膜水肿是白内障超声乳化吸除联合人工晶状体植入术最常见的并发症之一，也是影响术后早期视力低下的主要原因之一。本结果也显示，角膜水肿是术后早期视力低下的因素之一(OR：1.045，95%CI：1.021～1.069)。角膜水肿与患者本身的角膜情况和手术过程中对角膜所造成的损害有关。对于角膜内皮细胞计数<2 000个/mm2形态不正常或原有角膜疾患的患者，术后更易发生角膜水肿。手术过程中对角膜所造成的损害有：(1)机械刺激;(2)灌注液的种类、时间和速度有关;(3)超声能量过大、距角膜内皮过近和操作时间过长;(4)棉纤维、黏弹剂、晶状体皮质及囊膜碎片等异物黏附于角膜内皮，可严重影响角膜内皮代谢，引起角膜水肿，影响术后早期视力。对角膜内皮细胞数量较少或原有角膜疾患，曾有过内眼手术史和青光眼发作史的术眼，手术时应特别小心，尽可能的减少内皮细胞的损伤，降低术后角膜水肿的发生率，提高术后早期视力。有文献报道，超声能量、注吸负压及手术并发症为主要影响因素，而本文中其他可疑因素无统计学意义，可能与我们的病例选择、病例数目有关。以上6个影响因素之间也存在着一定的联系，年龄越大晶状体核的硬度越重，术前矫正视力越差，所需超声乳化时间越长，角膜水肿越重，术后恢复慢，早期视力不理想;且年龄大的患者多伴有全身疾病、眼底病变，角膜内皮细胞数目减少及易患青光眼，这也可以导致术前矫正视力差，术后角膜水肿重，术后早期视力低下。
综上所述，年龄、术前矫正视力、青光眼病史、眼底病变、超声乳化时间、术后角膜水肿都是老年性白内障超声乳化吸除术联合人工晶状体植入术术后早期视力低下的影响因素。而这些影响因素之间也存在着一定的联系，年龄越大晶状体核的硬度越重，术前矫正视力越差，超声乳化时间越长，角膜水肿越重，术后恢复慢，早期视力不理想;且年龄大的患者多伴有全身疾病、眼底病变，角膜内皮细胞数目减少及易患青光眼，这也可以导致术前矫正视力越差，角膜水肿越重，早期视力不理想。但随着科学技术的迅猛发展，超声乳化仪设备的不断改良、手术技术的不断完善，有望超声乳化时间及消除术后角膜水肿对术后早期视力的影响，而对于术前伴有眼底病变的患者也会得到早发现、早诊断、早治疗，从而避免造成严重视力损害，所以，超声乳化吸除术联合人工晶状体植入术仍是老年性白内障患者的首选术式。
【参考文献】
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2杨为中,陈文俐,金敏.老年性白内障术后不同年龄组视功能恢复差异3850例分析.中国临床康复2003;7(5):825
3 Leanda JM, de Wintera, Carel B. Prevalence of remediable disability due to low vision among institutionalised elderly people. Gerontology 2004;50:96101
4朱冬梅.白内障超声乳化术后视力低下分析.眼外伤职业眼病杂志2003;25(2):8688
5张承芬.眼底病学.北京:人民卫生出版社 1998:331,396
6 Buch H, Vinding T, Nielsen NV. Prevalence and causes of visual impairment according to World Health Organization and United States criteria in an aged, urban Scandinavian population. Ophthalmology 2001;8108:23472357
7王凤翔,何守志,王瑛.老年性黄斑变性合并白内障的手术疗效分析.中国实用眼科杂志 2004;5:363365
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9 McCarey BE.The phacoemulsification procedure Ⅰ the effect of intraocular irrigatiing solutions on the corneal endothelium. Invest Ophthalmol Vic Sic 1976;15:449
10 Polack FM. The phacoemulsification procedure.Ⅱ. Corneal endothelial changes. Invest Ophthalmol Vic Sic 1976;15:458
11 Zetterstrom C, Laurell CG. Comparison of endothelial cell loss and phacoemulsification energy during endocapsular phacoemulsification surgery. J Cataract Refract Surg 1995;21:5558 上一页 [1] [2] |
