【摘要】 目的：探讨不同程度外伤性前房积血的治疗方法。方法：对我院200501/200902收治的158例外伤性前房积血进行回顾性分析。结果：Ⅰ级和Ⅱ级外伤性前房积血无再出血及继发性青光眼者预后较好。Ⅲ级外伤性前房积血，尤其是有再出血及继发青光眼者预后较差。结论：正确治疗，正确把握外伤性前房积血的手术时机，选择好恰当的手术方法，是提高治疗效果的关键。
【关键词】 眼外伤;前房积血;治疗;预后
Traumatic hyphema in 158 cases
YiFeng Zhang, Yi Hao, JianXun Zhu
Department of Eye Trauma, Fushun Eye Hospital, Fushun 113008, Liaoning Province, China
AbstractAIM: To investigate the treatment method of traumatic hyphema according to different degrees. METHODS:Admitted to our hospital from 200501 to 200902, 158 cases of traumatic hyphema were analyzed retrospectively.RESULTS: Ⅰ and Ⅱ stage of traumatic hyphema without further bleeding and secondary glaucoma was of good prognosis. Ⅲ level of traumatic hyphema, especially with rebleeding and secondary glaucoma was of poor prognosis. CONCLUSION: Proper treatment, the grasp of correct traumatic hyphema operation time and a proper surgical approach are the key measures to improve treatment effect.
KEYWORDS: ocular trauma; hyphema; treatment; prognosis
0引言
外伤性前房积血多数治疗效果较好。若因病情较重、治疗时机掌握不好或处理不当，可导致继发青光眼、角膜血染、角膜内皮失代偿、虹膜后粘连、并发性白内障，从而使视功能严重受损。我院200501/200902共收治外伤性前房积血158例，临床分析如下。
1对象和方法
1.1对象
外伤性前房积血158例158眼。男127例，女31例。年龄7～71岁。右眼117例，左眼41例。受伤至就诊时间为30min～3d。致伤原因：以拳击伤为最多，其次是车祸伤、玩具枪子弹伤、土块石子击伤、木棍竹器击伤、球类及球拍击伤等。前房积血：根据Oksala分类法，158例中Ⅰ级107眼(67.7%)，Ⅱ级41眼(25.9%)，Ⅲ级10眼(6.3%)。并发症：外伤性瞳孔散大最多，其次是继发性青光眼，其他如虹膜根部离断，角膜血染，晶状体脱位等。
1.2方法
1.2.1药物治疗
双眼包扎半卧位休息;积血早期用止血药物6氨基己酸，以及维生素C等。停止出血2d，积血呈暗红色，则改为促进血液吸收药物;前房内有渗出、粘连倾向时散瞳;应用皮质类固醇。
1.2.2手术治疗
II级以上积血眼压>30mmHg(1mmHg=0.133kPa)超过48h者则行手术治疗。首选前房穿刺术，即在角膜缘颞下方切开3mm，压迫后唇放出血性房水或冲洗前房。如果血凝块较大，可加入尿激酶进行冲洗，也可用前房注吸术，必要时将切口扩大在黏弹剂保护下取出血凝块。
2结果
I级积血经过保守治疗，效果良好。II级积血无再积血及继发性青光眼者，治疗效果也较好。III级积血，尤其是发生再积血及继发性青光眼等并发症者，治疗效果较差。
3讨论
外伤性前房积血分为原发性和继发性，原发性积血发生在受伤当时，由于受外力的影响，前房角后退时，虹膜睫状体面撕裂，虹膜动脉弓、睫状体动脉分支及睫状体间的脉络膜返回动脉及睫状和上巩膜静脉之间的静脉血管破裂[1]，积血的消除主要是通过前房角小梁网，经Schlemm管排出。其次是通过虹膜面的吸收及吞噬作用。出血量Ⅱ级以下且无眼压升高者预后良好。继发性前房积血多发生在伤后2～5d，可能是由于纤维蛋白溶解酶的作用，使血管断端所存在的纤维蛋白和血凝块溶解所致。继发性出血和出血量较大、吸收缓慢的，易发生继发性青光眼和角膜血染，预后较差，常需早期手术治疗。
Ⅰ～Ⅱ级原发性前房积血治疗简单，预后良好。而Ⅱ级以上，尤其是有继发性前房积血者，其治疗是一个复杂的过程，稍有失误，则可能造成不可挽回的后果。我们根据本组的治疗，将其划分为保守治疗和手术治疗两大类。
3.1保守治疗
3.1.1病史
仔细询问病史，尤其是容易造成积血的病史如高血压、糖尿病、血友病等，以及影响凝血功能的药物如阿司匹林等，针对其进行处理。
3.1.2关于卧床包眼
我们主张受伤早期应卧床，采取45°半卧位并包扎双眼。待停止出血2d后适当下床活动，不再包眼。
3.1.3止血药物的选用
6氨基己酸，止血芳酸均能抑制纤维蛋白酶原的激活因子，阻碍纤维蛋白酶原变为纤维蛋白酶，从而阻止纤维蛋白的溶解，使血管内的血栓保持完整，不再溶解，不再积血。安络血能增强毛细血管对损伤的抵抗力，缩短出血时间，减少毛细血管通透性，并能使毛细血管回缩而止血，云南白药等也有较好的止血效果。但不主张用促进血小板凝聚，血块形成的药物，否则不利于积血的吸收。
3.1.4散瞳与缩瞳
缩瞳可以扩大虹膜面积，扩大前房角，前房血液可以顺利地从虹膜表面的隐窝吸收及从Schlemm管排出，但缩瞳可加重虹膜后粘连及刺激症状，对有虹膜根部离断者不宜使用。散瞳可以使睫状肌麻痹，虹膜聚集在根部，使血管收缩，出血停止，也有利于眼休息，防止充血及虹膜后粘连，但散瞳可能使瞳孔缘撕裂加重。我们在临床观察中发现，缩瞳或散瞳发生再出血的比例均高于不缩瞳和不散瞳的比例，可能是由于受伤后，通过机体修复或药物治疗，眼内相对处于稳定状态，而缩瞳或散瞳均可能破坏其稳定性，造成再积血。因此，我们主张既不缩瞳也不散瞳。但出现虹膜睫状体炎，发生虹膜后粘连时，则可用短效散瞳剂防止粘连。虹膜睫状体炎一般都在伤后4d开始出现，此时散瞳致再出血的可能性也较少。
3.1.5皮质类固醇的应用
皮质类固醇有抑制炎性渗出物的产生，增加血管对儿茶酚胺的敏感性，增强血管张力，减轻局部充血，减少渗出，扩张微血管，改善微循环等作用。因此，早期应用可以有效地降低前房再积血的发生率，减轻虹膜睫状体炎性反应，促进积血吸收。同时对小梁网水肿和视网膜震荡也有治疗作用。
3.1.6甘露醇的应用
甘露醇可使眼内组织脱水，后房产生负压，前房加深，房角开放，积血易于吸收，但由于眼压降低、牵拉房角均可能引起再积血，因此当继发青光眼时应使用甘露醇。
3.2手术治疗
3.2.1手术时机
手术治疗能更有效地控制眼内压，Ⅲ级以上的前房积血，用降眼压药物难以使眼内压得到良好的控制，早期手术治疗是降低眼压行之有效的治疗手段。我们选择的手术时机是，药物治疗48h眼压仍>30mmHg则行手术。如果曾经存在视神经损害，或有角膜损害等角膜内皮细胞功能遭到破坏易发生角膜血染，以及角膜周边全粘连者，更应该早期手术。
3.2.2手术方法
前房冲洗术是首选术式，简单而安全，前房注吸术主要是用于有血凝块的病例，大切口技术主要用于清除房角血凝块，创伤较大。对于术中出现再出血，是最难处理的病例。张效房等[2]曾在术中出现断裂的虹膜根部伴明显的动脉性出血，则全身用大量止血剂。仍无效则需采用在出血点相应的睫状体部位作穿刺透热凝固术达到止血效果，但术后反应较重，预后较差。
【参考文献】
1张萍.挫伤性前房出血的治疗体会.眼外伤职业眼病杂志 2002;24(6)：674
2张效房，杨进献.眼外伤学.郑州：河南医科大学出版社 1997:307 |
