| 关键字：青光眼
任何类型青光眼高眼压时经各种药物治疗不能缓解,持续3天以上者称为持续性高眼压或高眼压状态。在高眼压状态下行青光眼手术,术中、术后都会引起严重的并发症。但在持续高眼压情况下,如不及时采取手术治疗降低眼压,将导致严重的视神经损伤,造成不可逆的视功能下降。一般认为眼压控制在21 mmHg以下再进行手术较为理想。2006年3月至2008年4月,蚌埠医学院第一附属医院对26例持续性高眼压的青光眼患者施行复合式小梁切除术,取得较好效果,现作报道。
1 资料与方法
1. 1 一般资料
本组26例(26眼),男10例,女16例;年龄51~76岁。青光眼发病后局部和全身综合应用降眼压药物72 h后,眼压均不能降至40 mmHg以下,其中40~50 mmHg者15例, 50~60 mmHg者9例, >60 mmHg 2例。术前视力:光感2眼,手动7眼,指数9眼, 0. 01 ~ 0. 05者5眼, >0. 05 3眼;瞳孔均散大固定。
1. 2 手术方法
术前30 min静脉滴注20%甘露醇250 m,l常规应用镇静剂及抗生素。4 g/L奥布卡因表面麻醉或20 g/L利多卡因局部麻醉后,做以穹隆部为基底的结膜瓣,充分止血后做4 mm×5 mm、1/2~1/3巩膜厚度的巩膜瓣。10点方位透明角膜缘处行前房穿刺,缓慢放出房水以降低眼压。结膜瓣、巩膜瓣下放置0. 4 mg/ml丝裂霉素C棉片3 min,用生理盐水反复冲洗干净。切除1 mm×2 mm小梁组织,剪除12点方位基底较宽的虹膜组织, 10-0尼龙线间断缝合巩膜瓣顶部侧角2针。视滤过情况,在巩膜瓣两侧边缘缝合1~2针可拆除的调节缝线。具体操作方法:从透明角膜进针,沿巩膜板层平行巩膜瓣边缘潜行进针,在巩膜瓣侧边中段出针,再从巩膜瓣边缘垂直巩膜瓣侧缘进针,潜行至巩膜瓣出针,在巩膜瓣表面穿行至巩膜面进针口附近再进针,沿巩膜板层平行巩膜瓣边缘潜行进针,透明角膜缘出针打结,调节缝线松紧度,使之达到紧密缝合。8-0可吸收缝线原位分层缝合筋膜囊及球结膜瓣。
1. 3 术后处理
术后均全身和局部应用抗生素、皮质类固醇、非甾体类药物预防感染和减少炎症反应,短效散瞳剂活动瞳孔。根据术后滤过泡形态、眼压、前房形成是否稳定等情况,于术后1~14天分次拆除褥式缝线。如滤过泡扁平,拆线后滤过泡旁指压按摩眼球,使之形成弥散隆起的功能性滤过泡。如有前房积血、眼底出血、脉络膜脱离等并发症,则应进行相应处理。
1.4 判断标准
(1)治愈:不用任何抗青光眼药物,眼压≤21 mmHg。(2)有效:眼压<30 mmHg,或局部加用1%毛果芸香碱和2%卡替洛尔滴眼液滴眼后眼压≤21 mmHg。(3)失败:眼压≥30 mmHg,或局部加用1%毛果芸香碱和2%卡替洛尔滴眼液滴眼后眼压>21 mmHg。
2 结果
2. 1 手术效果
(1)手术前、后眼压的变化:滤过泡均于术后3天形成,呈扁平弥散状。术后7~10天出院时, 26眼均为功能性滤过泡。随访2~12个月, 23眼(88. 5% )为功能性滤过泡,不用任何降眼压药物,眼压控制在10~21 mmHg; 2眼(7. 6% )趋向形成瘢痕型非功能性滤过泡,加用局部降眼压药物,眼压控制在10~21 mmHg; 1眼(3. 8% )滤泡不明显,眼压失控,于术后5个月行睫状体冷冻治疗。(2)手术前、后视力的变化:随访2~12个月,与术前相比, 20眼视力明显提高, 4眼视力不变, 2眼视力下降。视力下降者均与术前高眼压持续时间过长、视神经受损、术后白内障进一步发展有关。
2. 2 手术并发症
手术均顺利完成,术中未出现爆发性脉络膜上腔出血、玻璃体脱出、眼内出血等严重并发症。术后发生反应性虹膜睫状体炎13眼,经全身或局部抗感染、激素、散瞳等治疗后均控制;发生前房积血5眼,经双眼包扎、止血治疗3~7天后均吸收;未发生爆发性脉络膜上腔出血、恶性青光眼等严重并发症。
3 讨论
研究表明,高眼压持续时间越长,视神经和视功能受损越大,尤其是眼压>40 mmHg时,视神经的损害会随高眼压的持续时间而明显增加。因此,在临床上我们务必要掌握好手术时机,术前尽量通过药物控制眼压。如不能将眼压控制在理想范围,即使在高眼压状态下,亦应尽早手术。但在高眼压状态下施行内眼手术容易引起爆发性脉络膜上腔出血、恶性青光眼等并发症。因此要获得手术成功,应注意: (1)术前尽力降低眼压,可采取联合用药的方法,同时按摩眼球,促进房水排出,降低眼压。(2)术前予皮质类固醇滴眼液滴眼,尽早停用缩瞳剂。(3)急性发作者组织充血明显,在做结膜和巩膜切口时应充分止血,以减少组织之间的粘连和瘢痕形成。(4)术中前房穿刺降压,即在10点方位透明角膜缘处行前房穿刺,然后轻压切口后唇,缓慢、适量、分次地放出房水,以致眼压缓慢下降。一方面可以防止虹膜膨出,保证前房的形成;另一方面也避免晶状体-虹膜隔前移,防止恶性青光眼的发生。(5)小梁及虹膜切除时操作要慢,必须注意虹膜动向,精确控制好虹膜膨出量。(6)原位分层缝合筋膜及球结膜瓣,可以防止结膜瓣渗漏,减少术后低眼压、脉络膜脱离等并发症的发生。(7)手术结束前从穿刺口向前房注入生理盐水,加深前房,提高眼压,同时还可以检查滤过口有无滤过过强,防止术后浅前房的发生。(8)术后密切观察,每日托吡卡胺活动瞳孔,必要时加1%阿托品散瞳,即可减轻炎症反应,又可防止虹膜后粘连。丝裂霉素C能有效地抑制成纤维细胞的增殖,减少滤过口瘢痕形成,提高滤过手术成功率。术中丝裂霉素C棉片不仅可以放于结膜瓣和巩膜瓣下,少许还可放于两者之间。Cordeiro等研究表明,丝裂霉素C作用的区域范围与滤过泡的形态和功能有较大关系,作用区域小易致薄壁和囊性滤过泡,作用区域大则伴有较弥散的滤过泡。所以术中要综合考虑患者的年龄、结膜等情况,采用0.2~0.4mg/ml的丝裂霉素C,放置于巩膜瓣下或结膜瓣下2~5 min,并用大量生理盐水充分冲洗。持续性高眼压状态下行小梁切除术,如果巩膜瓣的固定缝线过松,很容易由于周边虹膜的前粘连,后房压力过高、滤过过强,导致浅前房的发生;如果术中巩膜瓣固定缝线过紧,又很容易导致术后眼压控制不良、高眼压的发生。因此,选择巩膜可调节缝线联合小梁切除术不仅可以很好地减少术后短期内浅前房等并发症的发生,促进滤过泡的形成,而且可以减少术后高眼压的发生,减少眼压的波动。
(本文作者:蚌埠医学院第一附属医院 代应辉等) |
