【摘要】 目的：通过在持续高眼压状态下选择性地施行周边虹膜切除术与小梁切除术的对比研究，探讨急性闭角型青光眼持续高眼压状态下更合理的手术选择方式。方法：54例54眼经最大剂量降眼压药物紧急处理后眼压仍﹥40mmHg的急性闭角型青光眼急性发作期患者，根据高眼压持续时间分成两组：A组：急性闭角型青光眼首次发作，高眼压持续时间≤48h，选择周边虹膜切除术20眼;B组:高眼压持续时间>48h，选择小梁切除术34眼。结果：术后随访6～18(平均12.3)mo。A组手术成功率85%，B组82%，两组比较无统计学差异;A组术后眼压17.98±4.25mmHg，B组17.12±4.65mmHg，两组比较无统计学差异;A组术后视力0.51±0.09，B组0.3±0.07，P<0.01，有非常显著性差异; A组术后房角恢复开放比率较B组高，P<0.05; A组术后18眼(90%)瞳孔可调节，B组13眼38%，P<0.01; A组术后并发症少，无伤口渗漏、脉络膜脱离及恶性青光眼，眼前节炎症反应轻微(10%)，与B组比较P<0.05。结论：急性闭角型青光眼急性发作期持续性高眼压合理的急诊手术方式，对于首次发作，高眼压持续时间≤48h的可选择周边虹膜切除术,该手术简便快捷、安全有效，手术并发症少，术后视力好，并可保持瞳孔调节性;对于多次发作，高眼压持续时间>48h的应选择小梁切除术联合术中应用MMC(丝裂霉素C)和巩膜瓣可拆缝线，可有效地控制眼压，挽救视力。
【关键词】 青光眼;闭角型;周边虹膜切除术;小梁切除术
Reasonable emergency surgical method of the sustained high intraocular pressure of acute angleclosure glaucoma
ShiJia Cai,LiBo Wang, Jing Huang, ShuYi Chen
Department of Ophthalmology,the First Peoples Hospital of Kunshan,Kunshan 215300,Jiangsu Province,China
AbstractAIM: To find a more rational surgical method of the sustained high intraocular pressure (SHIOP) of acute angleclosure glaucoma, a contrast study on selective peripheral iridectomy and trabeculectomy under the SHIOP was completed.METHODS: A total of 54 patients(54 eyes) whose intraocular pressure (IOP) were still higher than 40mmHg after maximum dose of drug medicine were divided into 2 groups according to their duration of high intraocular pressure(DOHIOP) :In Group A, all patients with firstepisode, whose DOHIOP was no longer than 48 hours, peripheral iridectomy (20 eyes)was adopted;In Group B, the DOHIOP was longer than 48h, trabeculectomy (34 eyes)was implemented. RESULTS: The patients were followed up for 6 to 18 months(an average of 12.3 months) after operation. The success rate of operation was 85.0% after peripheral iridectomy and 82.4% after trabeculectomy (P>0.05); The postoperative IOP in the peripheral iridectomy group was 17.98±4.25mmHg, and 17.12±4.65mmHg in the trabeculectomy group (P>0.05). The postoperative visual acuity in Group A and in Group B was 0.51±0.09 and 0.3±0.07 respectively (P<0.05). The opening rate of chamber angle of Group A were higher than that of Group B (P<0.05); the pupils of 18 eyes in Group A(90%)were adjustable,while 13 eyes (38.2%)in Group B(P<0.01); compared with Group B, Group A had few postoperative complications ,mild inflammation of anterior segment, no wound leakage, choroidal detachment or malignant glaucoma(P<0.05). CONCLUSION: Reasonable emergency surgical method for the SHIOP in the acute attack of acute angleclosure glaucoma: when the DOHIOP is no more than 48 hours，in the first attack, peripheral iridectomy should be selected ,which is a fast, convenient, safe and effective operation with few complications,and is able to maintain better visual acuity and adjustable pupils; while more than once attack, and the DOHIOP is longer than 48 hours, trebculectomy with MMC and sclera lamella removable suture should be used to control the intraocular pressure and save the visual acuity.
KEYWORDS: glaucoma; angleclosure; peripheral iridectomy; trabeculectomy
0引言
急性闭角型青光眼的治疗原则是：药物控制眼压至正常后择期实施手术。对急性闭角型青光眼急性发作期的患者，先应用局部和全身药物降眼压处理，眼压多能降至正常，有些病例虽经足量药物治疗，眼压仍在40mmHg以上，对这种顽固的、持续性高眼压的患者及时施行滤过性手术，以挽救和保护视功能已成为眼科医生的共识。然而根据我们的经验，以往有些急性闭角型青光眼急诊手术后，功能型滤过泡并不明显，但眼压下降至正常，前房角镜下房角开放，因此，传统的高眼压下急诊手术方式尚需进一步探讨。由于急性闭角型青光眼持续高眼压状态下，角膜水肿，不能根据房角镜观察，合理选择手术方式。我们根据急性闭角型青光眼发作次数和高眼压持续时间选择性地采用周边虹膜切除术与小梁切除术控制急性发作期高眼压，探讨急性闭角型青光眼持续高眼压状态下更合理的手术方式。
1对象和方法
1.1对象
200502/201002收集可耐受最大剂量降眼压药物紧急处理后眼压>40mmHg的急性闭角型青光眼急性发作期患者54例，女38例，男16例，年龄45～76岁，青光眼病程1d～13a，高眼压持续时间12～72h。联合应用抗青光眼药物时，16例因糖尿病未使用甘油治疗，当药物综合治疗5～8h眼压仍不能有效控制即行急诊手术。本组病例术前视力：0.01～0.12，眼压：42～80mmHg，瞳孔直径3.5～6mm。术前房角因角膜水肿未检查，视野因视力差未检查。54例患者(54眼)根据高眼压持续时间分成两组：A组：急性闭角型青光眼首次发作，高眼压持续时间≤48h，选择周边虹膜切除术(20眼);B组:高眼压持续时间>48h，选择小梁切除术(34眼).将术前两组病例的年龄、性别、视力、眼压、瞳孔、高眼压持续时间、所用降压药物种类等资料进行对比，差异无显著性。
1.2方法
两组手术均为同一医生在显微镜下操作完成。(1)周边虹膜切除术采用改良周边虹膜切除手术。以穹窿为基底的结膜瓣，切口4mm长，自角膜缘后界前0.5mm处板层切开1/2～3/4厚度3mm，再向前分离0.5mm，切穿深层角膜组织进入前房，角膜内切口与角膜缘切口长度基本一致。轻压切口后唇，周边部虹膜自行脱出，剪除虹膜组织并冲去切口处色素上皮层，从切口前方角膜表面整复虹膜，检查切口无虹膜组织嵌顿，结膜复位烧灼固定。手术无须缝合切口，术毕前房不消失。(2)小梁切除术采用复合式小梁切除术：术前常规应用镇静剂、止血剂，术前30min静脉滴注200g/L甘露醇250mL。在表面麻醉下行上直肌缝线牵引固定眼球，在上方距角膜缘8～10mm做以角膜缘为基底的结膜瓣暴露巩膜，做以角膜缘为基底1/2～2/3巩膜厚度的巩膜瓣4mm×5mm，巩膜瓣向前剖入透明角膜1mm。结膜瓣、巩膜瓣下使用丝裂霉素(0.2～0.4mg/mL)棉片敷贴3～5min后，用生理盐水150mL反复冲洗干净。在10∶00透明角膜缘上行前房穿刺缓慢放出房水以降低眼压。在巩膜床中央紧贴巩膜瓣基底切除角膜及角膜缘组织2mm×2.5mm，并做相应宽基底周边虹膜切除，如果虹膜张力差,不能回复时则行节段虹膜切除。用100尼龙线固定缝合巩膜瓣顶角2针和上方中间1针，两侧各置调整缝线1针，术中从前房穿刺口注入平衡盐溶液形成前房并调整缝线的松紧度，使之有一定滤过量的同时保持前房稳定形成。原位缝合Tenon囊和结膜瓣。术后处理：(1)A组术后不用散瞳剂;B组用MydrinP散瞳，1～2次/d;若前房形成迟缓则用阿托品散瞳。(2)两组均用抗生素及皮质类固醇眼药水，4次/d，滴眼2～4wk。(3)B组:根据术后滤过泡形态功能、术后眼压、前房形成是否稳定，于术后早期(术后第1～14d)在表面麻醉、裂隙灯下分次拆除可调整缝线。拆线时间可延迟至术后4～6wk。如滤过泡扁平，拆线后在滤过泡旁指压按摩眼球，使之形成弥散隆起的功能性滤过泡。
统计学分析：所有资料均经Sigmastat统计软件包中z检验、配对t检验及χ2检验处理，以P<0.05为有统计学意义。
2结果
2.1疗效判定标准
(1)完全成功：不用任何抗青光眼药物，眼压≤21mmHg，视野正常。(2)条件成功：加用局部抗青光眼药物治疗，眼压≤21mmHg，视野正常。(3)失败：应用局部抗青光眼药物治疗后，眼压>21mmHg;或局部应用抗青光眼药物治疗，眼压≤21mmHg，伴有视野异常。
2.2随访时间
术后随访6～18(平均12.3)mo。
2.3手术疗效
周边虹膜切除术治疗急性闭角型青光眼急性发作期持续性高眼压20眼和小梁切除术治疗34眼的结果见表1，统计检验，两组手术疗效无显著性差异。表1两组手术后疗效对比眼(略)
2.4眼压
手术前后眼压情况见表2，两组手术后眼压均比术前明显下降，P<0.01，有非常显著性差异;两组术后眼压的比较，无显著性差异。表2两组治疗前后眼压比较(略)
2.5视力
手术治疗前后视力情况见表3，两组手术后视力比术前明显提高，P<0.01，差别有非常显著性差异。A组术后视力恢复情况明显好于B组，P<0.01，有非常显著性差异。表3两组手术前后视力比较(略)
2.6房角
手术后房角情况见表4，A组术后房角恢复开放比率较B组高，P<0.05，有显著性差异。表4两组手术后房角情况眼(略)
2.7瞳孔可调节性
术后瞳孔无粘连、并有良好的瞳孔光反应者，周切组18眼(90%)，小梁组13眼(38%)，P<0.01，有高度显著性差异。表5两组手术后瞳孔反应情况对比眼(略)
2.8手术并发症
周切组与小梁组均术中及术后并发症见表6，A组术中、术后并发症较B组少，P<0.05，有显著性差异。表6两组手术中、术后并发症眼(略)
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