| 先天性白内障术后视网膜脱离的手术治疗 |
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| http://www.cnophol.com 2010-8-20 15:10:01 中华眼科在线 |
| 目的 探讨先天性白内障术后视网膜脱离的特点及手术方法。 方法 对42例先天性白内障患者44只白内障术后孔源性视网膜脱离眼的临床资料进行回顾分析，比较不同的视网膜脱离手术方法治疗后的效果。先天性白内障术后发生视网膜脱离平均间隔时间为14.8年。绝大多数白内障手术为吸出术并有后囊膜切开史;多数瞳孔不能散大并有后发性白内障形成。16只眼曾测眼轴，平均轴长(26.80±1.90) mm。视网膜脱离手术前裂孔发现率仅43.2%。 结果 巩膜手术成功率80.3%，玻璃体手术成功率85.7%。 结论 先天性白内障术后发生视网膜脱离间隔时间长;因瞳孔因素，周边眼底检查困难，巩膜手术成功率低，玻璃体手术是较理想的手术方式。
【关键词】白内障摘除术; 视网膜脱离/外科手术
中图分类号：R779.66 R774.13 文献识别码：A
文章编号：1005-1015(2000)02-0104-02
Surgical treatment of retinal detachment after congenital cataract operation
XU Gezhi,WANG Wenji,CHEN Qinyuan, et al
(Eye & ENT Hospital,Shanghai Medical University 200031,China)
【Abstract 】 Purpose To explore the characteristics of eyes after congenital cataract surgery and to evaluate the methods of different retinal detachment surgery in those eyes. Method We retrospeetively reviewed the clincal data of 44 eyes with rhegmatogenous retinal detachment (RRD) after congenital cataract surgery,and compared the surgical results between scleral buckling and vitrectomy in those eyes.The mean interval between the congenital cataract surgery and RRD of the affectde eyes was 14.8 years and most of the techniques of cataract surgery was irrigation-aspiration and capsulotomy was performed in nearly all eyes. The mean axis length in 16 eyes was (26.8±1.90) mm. Results The success rate was 80.3% in scleral buckling and 85.7% in vitrectomy. Conclusion There is a long interval between congenital cataract surgery and RD.The pupil of these eyes is often small and immobile,causing diffculty in visualizing the peripheral retina,decreasing the success rate of scleral buckling operation.Vitrectomy is an ideal chocie for such eyes.
【Key Words】Cataract extraction; Retinal detachment/surgery
由于早先前段手术所致眼球结构的改变和眼球发育等因素影响，儿童先天性白内障术后发生的孔源性视网膜脱离有其临床特点，了解这些特点，有助于正确处理这类患者。为此，我们回顾分析我院1990～1998年间有完整病史记录和符合随访要求的这类病例，总结分析如下
1 资料和方法
本组病例共42例，44只眼。男性33例，女性9例。回顾分析内容包括：一般临床资料、先天性白内障手术时的年龄、手术方法、手术后的补充治疗(手术或YAG激光后发性白内障切开)、眼球前节特征;视网膜脱离就诊时的年龄、特征、视网膜脱离手术方式、术中所见及随访结果。手术成功率以随访超过2个月视网膜仍复位为标准。
1.1 白内障手术情况
本组先天性白内障患者手术年龄6个月～17岁，平均6.4岁。以白内障吸出术为最多，44只眼都曾作晶状体后囊膜切开，19只眼术中以破囊针行一期晶状体后囊膜切开;3只眼行一期晶状体后囊膜切除合并前段玻璃体切割;14只眼以破囊针或玻璃体视网膜显微穿刺刀行二期晶状体后囊膜切开;7只眼曾行1～4次YAG激光后囊膜切开;1只眼后囊膜切开方法不详。4只眼为后房型人工晶状体植入眼，其中3只眼为一期植入，1只眼为二期植入。
1.2 孔源性视网膜脱离情况
视网膜脱离发生年龄7～26岁，平均21.2岁。视力为光感～0.2不等。瞳孔变形、上移、不能散大，瞳孔区残留膜性白内障为普遍现象。5只眼无法窥及眼底，仅依靠B型超声检查诊断已有视网膜脱离。术前36只眼曾做三面镜检查，19只眼找到视网膜裂孔，平均裂孔数1.4个;术中41只眼发现明确裂孔，平均裂孔数2.1个;有3只眼始终未能明确裂孔。除1只眼外，裂孔均位于视网膜周边部，以小马蹄孔和变性区小圆孔为多，裂孔分布无象限趋势。1只眼黄斑裂孔，2只眼巨大裂孔。16只眼有视网膜格子样变性灶。30只眼手术时增生性玻璃体视网膜病变(proliferative vitreoretinopathy，PVR)≥B级，其中PVR B级7只眼;PVR C1～C3级19只眼;PVR D级1只眼;PVR D2级2只眼;PVR D3级1只眼;合并前部PVR 2只眼。
1.3 眼轴
44只眼中有38只眼在术前曾作常规B型超声检查，16只眼眼轴测量发现眼轴增加，A型超声测量眼轴，平均眼轴长(26.80±1.90) mm。
1.4 视网膜脱离手术情况
1.4.1 巩膜手术 16只眼因瞳孔区屈光间质较为清晰、术前裂孔明确、PVR C1级以下，视网膜脱离在2个象限内，行巩膜外冷凝、外加压、环扎术，术中放液与否视具体情况而定。1只眼曾注消毒空气、3只眼注全氟丙烷作眼内填充。
1.4.2 玻璃体手术结合巩膜手术 28只眼因瞳孔区残膜明显、眼内观察困难、术前无法明确裂孔数量与位置、PVR C1级及其以上或巨大裂孔，行经扁平部三通道闭合式玻璃体切割。先切除瞳孔区残膜，瞳孔仍不够大者作部分瞳孔缘切除以扩大瞳孔。依次作中央、后部玻璃体切割，压迫出周边玻璃体尽量切除。有视网膜前膜者，分离剥除或分割视网膜前膜以松解视网膜，2只眼视网膜切开取出影响视网膜复位的视网膜下膜。2只眼因脱离视网膜前置于睫状体平坦部做90°和180°周边视网膜切开以松解视网膜。过氟化碳液或气液交换展平视网膜，眼内氩激光光凝裂孔或巩膜冷凝裂孔及变性灶。眼内填充空气13只眼，全氟丙烷9只眼，硅油4只眼。赤道前或基底部置环扎带同时置外加压块者9只眼。4只眼有后房型人工晶状体，在切除人工晶状体透镜区囊膜后，可较好地观察眼底，均未作人工晶状体取出。
2 结果
单纯巩膜手术16只眼，术后随访3个月～7年，其中13只眼1次手术后视网膜复位，成功率80.3%;3只眼第1次手术失败。玻璃体手术28只眼，术后随访2个月～4年，其中1次手术后视网膜复位者24只眼，手术成功率85.7%;4只眼第1次手术失败。硅油眼内填充者以取硅油后视网膜仍复位视为成功。视力预后均未作统计。
3 讨论
先天性白内障术后瞳孔通常粘连固定，加之瞳孔区残留膜性白内障，使眼底尤其是周边眼底检查较为困难，发生视网膜脱离后裂孔常不能明确。本组病例术前找到裂孔者仅占总数的43.2%，且裂孔的平均数每只眼1.4个，而术中增加到每只眼2.1个。说明术前确定裂孔不容易和不可靠。这使得没有明显PVR的病例其巩膜手术成功率(80.3%)明显低于同等病变程度的普通孔源性视网膜脱离。对于这类患者，我们认为若术前裂孔不确定，即使没有明显PVR，也应考虑通过玻璃体切割手术来治疗视网膜脱离。手术时先切除瞳孔区残留的膜性白内障，必要时作部分瞳孔缘虹膜切除或以虹膜拉钩扩大瞳孔，以利于整个手术过程的完成。对于没有玻璃体后脱离(posterior vitreous detachment,PVD)者，术中机械制造PVD是一重要环节。可以用切割头或带长硅胶管的笛针连接切割器负压系统从后极部吸引玻璃体后皮质，将后皮质从视盘周围视网膜表面剥下。由于周边玻璃体牵引为视网膜裂孔的重要原因，故周边玻璃体需尽量清除，以解除牵引。为保证周边牵引的解除，尚需同时进行巩膜环扎，对单纯巩膜手术病例更是如此。先天性白内障术后巨大裂孔视网膜脱离发生率较高，可能与多次粗糙的前段手术操作导致周边玻璃体横向牵引有关[1]。本组病例中有2例为巨大裂孔，均通过玻璃体手术结合硅油内填充治疗。对于有重度PVR的病例，选用长效气体或硅油作为眼内填充是手术的重要步骤。先天性白内障手术植入后房型人工晶状体后，人工晶状体固定袢和睫状沟间常形成较强的固定粘连，取出人工晶状体易造成睫状体和虹膜严重损伤。在行玻璃体切割时，只要切尽人工晶状体透镜区机化囊膜，结合压迫出周边玻璃体，可以顺利完成玻璃体切割手术和视网膜裂孔处理，故可不取出后房型人工晶状体。
本组病例从白内障手术至发现视网膜脱离的间隔时间平均为14.8年，略低于国外同类报道中的20～30年[2]。先天性白内障术后眼屈光状态多会发生近视性漂移[3]。本组病例中，有16只眼眼轴明显增长，符合这一观察。先天性白内障术后部分眼球发育呈近视状，甚至是病理性近视性改变，是以后发生视网膜脱离的重要因素之一。
晶状体、前段玻璃体同时以玻璃体切割器切除现已成为先天性白内障的推荐手术方式[4]。该手术不仅可以彻底清理视轴区，避免日后多次反复的膜性白内障手术，有利于视功能重建，且术后短、中期随访视网膜脱离发生率较传统手术方式为低。Keech等[5]观察，术后5～10年视网膜脱离发生率仅为1.0%～1.5%。
(本文编辑：唐健)
作者单位：徐格致(200031 上海医科大学附属眼耳鼻喉科医院眼科)
王文吉(200031 上海医科大学附属眼耳鼻喉科医院眼科)
陈钦元(200031 上海医科大学附属眼耳鼻喉科医院眼科)
吕嘉华(200031 上海医科大学附属眼耳鼻喉科医院眼科) |
| （来源：互联网）（责编：xhhdm） |
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