药价是基本药物制度实施中最敏感的神经。在短短一年的实践中，药品招标价格体系管理中的问题已开始逐渐显现，亟待更深入的调整和突破。

　　■长春实验

　　在吉林省长春市，正在尝试一种新的价格管控机制。

　　9月20日，长春市政府宣布今年年底将实现基本药物制度全覆盖。引人关注的是，在其实施方案及此前的试点中，政府不再对基层医疗卫生机构药品进价进行管制，而是制定药品零售的最高限价。

　　长春市卫生局局长齐国华说，长春市在省级集中招标采购之后，对基本药物进行了二次遴选，包括价格遴选和企业遴选。

　　确定基本药物价格过程中，参照了全市3000余家药店的市场零售价格，并从不同地区抽取100家药店和10家社区卫生服务中心进行药品价格监测，以零售药店的价格平均值作参考，参照基层医疗机构药品销售价格，计算出基本药物的销售价格。

　　长春市之所以选取药店作为参照系，是基于这样的背景：省招标指导价格依然太高，而通过药品零售市场激烈的竞争，能够相对充分地反映药品真实的市场价格。

　　“比如同样剂型的一支青霉素，调查药店的价格是0.6元到1元，社区医疗机构的价格是0.8元到1.2元，我们听取双方的意见，得出平均价格是0.7元。”齐国华举例说，这样，对于基层医疗机构来说，达到了降价的目的;对于企业来说，能够卖给药店的价格，同样也应该能够供给社区，而且还能保证一定的利润。

　　“固定销售价格，体现了政府的管控。”齐国华说，而销售价格的出台过程，也尊重了市场。“如此计算，基本药物在社区的价格与药店的价格标准差将控制在±5%以内，实现了药品价格最低的目标。”药招部门拿着这些价格再找医药企业谈，谁能接受谁就中标。中标之后，社区卫生服务中心以什么价格进药，由医药企业和社区自行谈判，但社区的销售价格必须遵循长春市的统一限价。

　　如果实在没人投标怎么办?齐国华说，可能会考虑调整价格，毕竟药品供应市场是在不断变化的。这个灵活的价格调整机制甚至在长春市最基层的社区卫生服务中心也能得以体现。在长春市朝阳区南站社区卫生服务中心，价格公示牌用塑料白板制成，价格可以随时擦写。该中心主任董英姿介绍说，药价和外面药店差不多，大约每两个月就会变动一次。

　　据抽样调查，长春市实施的基本药物价格，与国家指导价格相比平均下降了41.3%，与省招标指导价格相比下降了18.1%。

　　长春市的实验，结果仍待观察。但长春市之所以要这样做，源于基本药物制度试点初期遇到的问题：基本药物价格不合理。

　　“部分药品，说起来比国家指导价降了许多，但实际上却比原来试点前的价格还高。有的价格又太低，没人供货。”长春市卫生局的一位工作人员曾经参与过药价的调研，他告诉记者，上述情况迫使他们改革政府的价格管控机制。

　　■招标制度有争议

　　实际上，在国家基本药物制度政策框架中，对基本药物和补充药物统一招标采购的规定是最重要的部分之一。但制度实施一年以来，对于招标价格的争议似乎从未平息。

　　记者了解到，的确有部分省份的基本药物中标价甚至比当地没有进入基本药物制度试点的区(县)基层招标价格高。而此前也有媒体报道，浙江省某县卫生局比对了307种国家基本药物中的200多种，发现其省标价格比所隶属的市级招标价格平均高出19%，比这个县级市高出30%。

　　浙江省卫生厅药政处处长夏时畅说：“通过招标，大部分基本药物的采购价格明显下降。”但同时，某些基本药物品种省级招标的价格比原来乡镇卫生院自行采购时的价格要高。“这一比例占品种数量的15%左右。”

　　东北某省对基层医疗机构实施基本药物制度试点前后药品价格变动情况进行调研，分析得出的结论是：全省集中采购药品价格普遍高于基层医疗机构采购价格。

　　药价为何仍有“虚火”?中国医药商业协会的业内专家告诉记者，玄机在于两个方面。其一，部分药品“国家公布的零售指导价”过高。2009年9月28日，国家发改委公布了基本药物零售指导价，共涉及2349个具体剂型规格品，但此后，这一指导价却被广泛争议，认为部分药品价格过高，失去了可供参考的意义。

　　另一个玄机在于大医院与乡镇基层医疗机构两者之间采购和议价体系的不同。上述专家解释说，在大医院一般实行统一招标，由于医院有15%顺加价政策，因此药品的价格越高越受医院欢迎。但是，在乡镇卫生院，由于消费群体所限，其价格并不按照大医院的套路来，主要是通过市场化的谈判机制形成的。由于大医院的药价是确定的，这让乡镇医院的价格有了上限，他们可以根据大医院的价格确定一个周边地区群众可以接受的价格，乡镇卫生院的价格在业内一般称为“拦腰价”。

　　长期以来，两套价格体系相安无事。但是，基本药物制度实施后，乡镇卫生院原来各自的进货渠道和议价方式被迫改变，改由全省统一招标，造成药价公开化。这势必为药企造成一种压力——由于一个省份基本药物中标价是公开的，如果以基层医疗机构原先的采购价中标，那么二级、三级医院也要以同一价格中标。那么，药企将没有足够的利润空间向医院提供返点和回扣，进入二级、三级医院的难度就会增加。这就注定了基本药物的招标价格肯定会偏离原来基层医院的实际采购价，而向大医院的招标价格靠拢。

　　此外，基层医疗机构的采购量未定也部分抬高了招标价。省级集中招标确定的是中标价格，而不是一省的采购量，在无法判断销售量的情况下，制药企业只能保守地报出较高的竞标价格，防止陷入中标价偏低而采购量很小，供货则亏损、拒绝供货则违约的尴尬境地。

　　在基层机构抱怨药价虚高的同时，制药企业也在叫苦。在他们看来，有些基本药物的价格实在是压得太低了。实际上，各省参与基本药物招标的制药企业，从投标之始就感受到了价格压力。“虽说综合考虑企业规模、质量、销量等因素，但最后还是拼价格。”北京市一家制药企业招标办负责人说。

　　根据中国医药商业协会的调查，许多省份的招标书中都明确规定，在总分100分的情况下，药品价格60分、企业规模15分、销售服务15分、药品质量仅有10分。“很多企业算来算去，发现只有降价才能拿到足够的分数。”医药商业协会的一家会员企业称，比如一些不得不做的普药，企业将中标价格压低到成本价以下，然后用新药利润来弥补，甚至有些企业入围后就改变规格变相提价。

　　■定价标准模糊

　　基本药物价格到底是高是低?怎样的价格才算合适?一年的时间，并未找到准确的答案。

　　“不论在国家层面，还是在省级层面，都缺乏基本药物市场价格的基础统计数据。” 一位药品招标负责人说，“没有这些数据，就很难将基本药物招标价格定在一个合适的范围内。”他说，目前，各省基本药物招标定价大都采用一种“模糊标准”，即把当年基本药品招标价格与本省上年的价格进行比较，或者与周边省份的价格进行比较。这也是长期以来在非基本药品招标中采用的办法。

　　江西省医药采购服务中心负责人介绍说，在江西，如果有本省以前招过标的品种，新一轮招标就会参考这个价位作为最高限价。如果以前没有招过标，没有明确限价标准的，就取周边7个省的最低中标价格上浮5%作为最高竞价。

　　“采用这种‘模糊标准’难以准确地管控基本药物的招标价格。如果价格招得过低，就会影响基本药物的生产和供应;如果价格招得过高，就会损害百姓的利益。”一位药品招标负责人表示。

　　中国人民大学医药物流研究中心副主任李宪法表示，基本药物中标价是否合理，不能简单地用高或者低来衡量。他说，世界卫生组织建议采用中位价方法来测量基本药物中标价格的合理性。我国应结合实际情况，建立基本药物中位价数据库，为各地衡量基本药物中标价是否合理提供参照标准。

　　记者从卫生部药政司了解到，相关部门已经对全国所有省份的基层医疗机构基本药物价格情况进行了抽样调查，试图掌握基本药物市场的基础数据，为政府出台政策提供支撑。

　　正在征求意见的《关于建立和规范政府办基层医疗卫生机构基本药物采购机制的意见》提出：“建立和规范基本药物集中采购机制，关系到国家基本药物制度的成败，是当前最紧迫的任务”。

　　据记者了解，相关部门还计划对基本药物近3年的市场价格进行全面调查。

　　中国医药企业家协会的相关专家表示，新的统一的国家招标规范值得期待，但是有关部门应该在保证国家招标统一标准实施的前提下，让市场自己选择，使医院、生产企业、配送商都发挥市场机制，避免政府权力越位。