【摘要】 目的：探讨显微外路视网膜脱离手术在玻璃体切除手术中巩膜穿刺孔玻璃体嵌顿引起的视网膜巨大裂孔的处理疗效。方法：回顾性分析本院200806/201002在显微镜直视下环扎、硅胶填压、巩膜外冷凝、C3F8眼内填充处理玻璃体切除手术中因巩膜穿刺孔玻璃体嵌顿引起的视网膜巨大裂孔4眼、术后发生的视网膜巨大裂孔8眼的术后效果。结果：术后随访2～15(平均6)mo，11眼视网膜完全复位，1眼术后1mo再脱离，再行显微外路手术复位。术后矫正视力<0.1者4眼(33%);0.1～0.3者5眼(42%);≥0.4者3眼(25%)。结论：巩膜穿刺孔玻璃体嵌顿引起的视网膜裂孔是一种严重的并发症，而且常常裂孔巨大，对这类患者采用显微镜直视下环扎、硅胶填压、巩膜外冷凝、C3F8眼内填充处理是一种安全有效的方法。
【关键词】 玻璃体切除术;显微外路视网膜脱离手术;巨大裂孔
External route microsurgery for secondary giant retinal tear during or after vitrectomy
DaLing Xu, Yan Chen, Ming Huo, Kun Jin, Tong Luo
Department of Ophthalmology, Yichang Central Peoples Hospital, Yichang 443003, Hubei Province, China
AbstractAIM: To study the effect of external route microsurgery for giant retinal tear (GRT) caused by vitreous incarceration in the inner aspect of sclerotomy sites during or after vitrectomy. METHODS: From June 2008 to February 2010, 12 cases of patients with GRT related to vitreous incarceration of sclerotomy were treated using external route microsurgery and analyzed retrospectively. The encircling, silicone buckle, transscleral cryopexy and perfluorapropane tamponade were performed under a surgical microscope. Among them, 4 cases of GRT were treated intraoperatively and 8 cases were occurred and treated postoperatively.RESULTS:The following up time ranged from 2 to 15 months( mean 6 months). The retinas were reattached in eleven eyes after one operation. The retina was redetached in one eye one month later and another microsurgery was performed. At last, retinal reattachment was achieved in all patients. The postoperative bestcorrected visual acuity was lower than 0.1 in 4 eyes(33%), 0.10.3 in 5 eyes(42%) and higher than or equal to 0.4 in 3 eyes(25%). CONCLUSION: The GRT related to vitreous incarceration of sclerotomy is a serous surgical complication. It is a secure and effective technique that the encircling, silicone buckle, tranascleral cryopexy and perfluorapropane tamponadd are used to treat the complication under the surgical microscope.
KEYWORDS: vitrectomy; external routine microsurgery; giant retinal tear
0引言
玻璃体手术中巩膜穿刺孔并发症十分常见，其中又以穿刺孔玻璃体嵌顿引起的视网膜裂孔和视网膜脱离最严重和最难处理[1,2]。我们在开展玻璃体手术中就遇到因巩膜穿刺孔玻璃体嵌顿引起基底部撕脱巨大裂孔病例，经用显微外路视网膜脱离手术方法处理，取得了良好的手术效果，现报告如下。
1对象和方法
1.1对象 选取200806/201002我科运用显微外路视网膜脱离手术处理玻璃体切除手术中发生巩膜穿刺孔玻璃体嵌顿引起的视网膜巨大裂孔共12例12眼。原发疾病诊断为玻璃体混浊或出血 7例，视网膜脱离5例。其中男8例8眼，女4例4眼，年龄25～60(平均44)岁;于玻璃体切除术中发生巩膜穿刺孔玻璃体嵌顿引起视网膜巨大裂孔致视网膜脱离4眼，其余8眼为玻璃体切除术后3～15d内发生。这些病例均通过术中和术后显微镜直视下压陷穿刺孔处巩膜发现有大量玻璃体嵌顿和牵拉撕裂玻璃体基底部，裂孔后瓣无后翻，按增生性玻璃体视网膜病变分级为A级或B级[3]。裂孔位于10∶00穿刺孔位 8例，位于2∶00穿刺孔位6例，包括上方两个穿刺孔2例。术前矫正视力<0.1者8眼67%;0.1～0.3者4眼33%。
1.2方法 对玻璃体切除术中发生的巨大裂孔性视网膜脱离，玻璃体切除已基本完成。先关闭三个巩膜穿刺孔，在显微镜下沿角膜缘360°剪开球结膜，做鼻上和颞下放射状剪开结膜，用尖剪刀在两直肌间打开筋膜囊并锐性分离球筋膜，于显微镜下用冷凝头检查全周边视网膜，了解裂孔位置及范围，然后助手用斜视钩和深部拉勾帮助暴露巩膜，先预置环扎带和硅胶填压块缝线。接着，术者一只手用眼科有齿镊夹住一侧眼外肌帮助固定和调整眼球位置，另一只手持冷凝器头伸入预置好的缝线区顶起巩膜，寻找裂孔同时冷凝裂孔周围视网膜。在手术显微镜下可见到以下几个冷冻反应阶段：脉络膜充血→视网膜色素上皮变白→视网膜变白→视网膜表面形成冰球。所以，一见视网膜色素上皮或视网膜发白即停止冷凝。然后，放入硅胶块和结扎预置缝线，在手术显微镜下用眼科镊顶起硅胶填压块前后跨度的中央，检查裂孔位置裂孔位于手术嵴前坡上并且平伏，将环扎带缩短(一般缩短10mm左右)结束手术。如裂孔位置偏前或偏后，可在手术显微镜下重新缝合巩膜缝线进行硅胶块的调整。术后从角膜缘前界后4mm处注入C3F8 0.6～1mL气体提高眼压并压平裂孔，缝合球结膜手术结束。另外8眼玻璃体切除术后视网膜脱离患者，术前三面镜下定位视网膜裂孔，裂孔位置均位于角巩缘16mm前，范围90°～180°以上，玻璃体基本切除，视网膜裂孔牵拉不明显，常规消毒铺巾后球后麻醉，其余手术步骤同前[4]。
统计学分析：所有数据采用SPSS 10.0 for Windows数据统计软件包处理，进行χ2检验，以P<0.05为有统计学意义。
2结果
2.1手术中情况 因为裂孔过大，眼压偏高者，直接行前房穿刺放房水软化眼球，一般放出房水0.2～0.35mL。巩膜压陷可以非常清楚的看见玻璃体切除术后巩膜穿刺口的玻璃体视网膜嵌顿情况以及裂孔的前后缘及范围，顺时针给予冷凝视网膜裂孔的前后缘，冷凝反应清晰可见。轻度屈光间质混浊并不影响寻找裂孔、观察冷凝反应和裂孔定位。因为裂孔过大，眼压低，术中裂孔后缘后卷，不易完全冷凝视网膜后缘，给予眼内注入过滤空气约0.2mL提高眼压，可减轻裂孔后瓣翻转现象消失，冷凝反应明显可见，为便于观察，转动眼球可避开气泡。手术结束前玻璃体腔内注入1000mL/L C3F8气体0.4～1.0mL，若指测眼压没有达到T+1，再注入适量过滤空气。手术结束时检查裂孔均位于手术嵴前坡。
2.2手术中和手术后并发症 角膜上皮剥脱4例，因水肿刮除角膜上皮5例，伴手术后角膜后弹力层皱褶2例。手术后前房渗出物4例;视网膜下液延迟吸收3例;1例因玻璃体切除术中2个穿刺口均有玻璃体视网膜嵌顿，显微外路手术后嵌顿没有完全解除，下方嵴前视网膜有一条细小纵向视网膜皱褶，其余视网膜平复良好，为防止视网膜脱离复发，于皱褶周围行激光光凝治疗。1例术后2wk出现再次视网膜脱离，检查为原裂孔封闭不良再次裂开，给予二次显微外路手术后治愈。手术后6眼出现一过性眼压升高，眼压达到27～40(平均30)mmHg。经过抗青光眼药物治疗后，眼压均在1wk内得到控制，在减量及停药后均无复发。
2.3手术效果 以末次随访观察结果为准，1次手术后视网膜复位11例(92%)。1例患者由于视网膜脱离需要再次手术，原因是原视网膜裂孔再次裂开，但视网膜下及玻璃体无明显增殖，给予二次显微外路手术后治愈。复诊矫正视力<0.1者4眼(33%);0.1～0.3者5眼(42%);≥0.4者3眼(25%)。与手术前视力比较，手术后视力明显提高(P<0.05)。3例由于视网膜皱褶或冷凝反应不足而行术后半导体激光光凝治疗。
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