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3讨论
玻璃体手术中巩膜穿刺孔玻璃体嵌顿是一个常见而严重的并发症，是我国玻璃体手术失败的首要原因[4,5]，本组病例均发现有玻璃体嵌顿在上方两个巩膜穿刺孔内口，并对周边视网膜产生牵拉，裂孔前瓣被拉向穿刺孔或视网膜本身与穿刺孔内口粘连。其发生的主要原因是玻璃体手术技术不熟练，在没有切干净玻璃体基底部和睫状体平部玻璃体时，手术器械频繁进出巩膜穿刺口，导致玻璃体或视网膜嵌顿于穿刺口内。与巩膜穿刺孔相关的巨大视网膜裂孔是裂孔性视网膜脱离较复杂的一种[2]，一般选择玻璃体切除手术中注入硅油，可取得较好的手术效果[4]。但因为硅油的远期并发症多和需要再次手术取硅油，取出硅油术后还有发生视网膜脱离的危险[6]。本研究组在处理这种并发症时观察到，尽管全部裂孔均与巩膜穿刺口有关，但这些病例增生性玻璃体视网膜病变并不严重，裂孔后瓣无后翻，是视网膜脱离外路显微手术的适应证[4]。通过环扎和硅胶填压可有效缓解巩膜穿刺孔对裂孔的继续牵拉。在显微镜直视下可清楚地观察到从睫状体平部到赤道部的视网膜，进行有效地冷凝裂孔周视网膜。采用长效气体眼内填充而不是过滤空气，可起到充分眼内填充的效果。因此，对12例患者均采用了显微外路手术处理，取得了一次手术成功率92%，1例裂孔再开放做了第二次显微外路手术，最终手术成功率100%。视力较术前提高，与术前相比差异有显著性。
我们的研究结果表示，用显微外路手术方式处理与巩膜穿刺孔相关的巨大裂孔具有以下优点：(1)因为巩膜穿刺口并发视网膜裂孔均靠前[7]，有利于发挥显微镜直视下容易看到周边部和锯齿缘视网膜的优势[8]。(2)在玻璃体切除手术中改行此方式继续手术非常方便。对于本组病例玻璃体切除术中发生医源性视网膜裂孔患者非常方便术中裂孔定位及了解裂孔的整体情况，可以很准确的放置硅胶填压块[4]。(3)这一类病例是因为发生在玻璃体切除术中或术后，玻璃体大部分已被切除，视网膜失去了玻璃体的支持，在手术中即发生大面积或全部视网膜脱离，术后发生脱离的时间亦较早[9]，视网膜下无增殖，即使有少量残留玻璃体，对视网膜牵拉已不明显，视网膜活动度大，所以通过巩膜外环扎即解除了残留玻璃体对视网膜的牵拉。手术完成C3F8气体填充即可达到视网膜一期复位。(4)在外路视网膜脱离手术中，因手术显微镜的放大作用，而且不需要变换手术者体位就能完成360°眼底的检查和操作，角巩缘后20mm以前视网膜均可以清晰的观察到，而且是正像，冷凝反应清晰可见，可以很好的避免冷凝过度和重复冷凝，从而减少了术后严重增生性玻璃体视网膜病变的发生。(5)对于术中发生严重嵌顿的病例，可利用气体的反复填充使嵌顿的视网膜由穿刺口解脱[1]，术后通过转动体位排除裂孔下液使气泡良好顶压裂孔处网膜复位，在不使用硅油填充的情况下取得了手术的成功，无论从经济还是从手术损伤，远期并发症方面都达到了最佳的效果。综上所述，对于玻璃体切除术中术后发生的巩膜穿刺孔并发的巨大裂孔性视网膜脱离，显微外路视网膜脱离手术是一个经济，实用，成功率高的方法。
【参考文献】
1刘文，李加青，殷纳新，等.玻璃体手术中探查巩膜穿刺孔内口的临床意义.临床研究2006;24(3):310312
2 Krieger AE. The pars plana incision: experimental studies, pathologic observations, and clinical experience. Trans Am Ophthalmol Soc 1991;89:549621
3 The Retina Society Terminology Committee. The classification of retinal detachment with proliferative vitreoretinopathy. Ophthalmology 1983;90(2):121125
4刘文.视网膜脱离显微手术学.北京：人民卫生出版社2007:61，152154，192193
5刘文，李加青，王丹丹，等.巩膜穿刺孔玻璃体嵌顿是玻璃体手术失败的首要原因.中国实用眼科杂志2006;24(6):577580
6王方，张皙.C3F8气体与玻璃体视网膜手术.国外医学眼科学分册1995;19(6):353357
7刘文，吴启崇，黄素英，等.玻璃体视网膜显微手术中医源性视网膜裂孔.中华眼底病杂志1997;13(1):1921
8刘文，李春芳，黄素英，等.视网膜脱离外路显微手术的临床观察.中华眼底病杂志2004;20(6):369373
9李继鹏，陈惠茹，张风.玻璃体切除术后视网膜脱离分析.眼科研究2000;18(6)：557559 上一页 [1] [2] |
