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3讨论
慢性泪囊炎多由于鼻泪管阻塞或狭窄后泪道排泄功能丧失，泪液及分泌物长期积滞泪囊从而引起慢性炎症发生，以女性为多[2]。治疗慢性泪囊炎，传统眼科手术是经眼内眦面部皮肤切口行泪囊鼻腔吻合，手术经面部切口。术中损伤大，术后创伤组织收缩粘连以及眼科医师无法清理鼻腔内的吻合口，肉芽增生及瘢痕形成[3]，导致手术失败。近年来，随着鼻内镜外科和鼻眼相关外科的发展，开创了慢性泪囊炎手术的新途径。由于泪囊内壁与鼻腔相隔仅2层结构：骨壁和鼻腔黏膜，泪囊在鼻腔外侧壁投影基本恒定，手术中切开鼻黏膜，磨除骨壁，即可到达泪囊，手术径路直接。基于以上解剖特点，在鼻内窥镜下能准确无误地进行手术，并直接观察骨孔的位置、大小及开口情况。经鼻腔内镜完成鼻黏膜与泪囊黏膜吻合术避免了传统手术方式的不足，损伤小、面部无瘢痕，患者易于接受，表1术后治疗组和对照组造瘘口大小比较逐渐成为替代传统鼻外泪囊手术的理想手段。我们在前人经验和临床实践的基础上，对鼻内镜下鼻腔泪囊吻合术进行改良，其手术操作的优点是：(1)用电刀切开鼻黏膜，整个手术过程出血极少，视野清晰，缩短了手术时间。(2)制作骨窗用电钻取代传统的锤子、凿子及咬骨钳，不仅方便快捷，而且骨窗边缘整齐光滑，可减轻术后黏膜及纤维组织的增生粘连，保持骨孔通畅，从而充分保证了手术效果。(3)泪囊内侧壁做一倒“U”形切口，基于两种考虑，一方面是贴着骨孔的上缘切开泪囊黏膜较为便利顺手;另一方面切下泪囊黏膜瓣由于重力因素自然地贴在骨孔下方的鼻黏膜上，再用EC耳脑胶粘牢更不易移位,泪囊黏膜瓣在防止鼻黏膜成纤维细胞向骨孔处攀爬起到关键阻隔作用。(4)术后泪道的冲洗不宜过早，应在1wk后等待吻合腔形成通道之后。过早冲洗，冲洗液会进入到吻合腔旁的组织间隙内，可能误判为泪道不通。过早的泪道冲洗和探通操作，会影响吻合组织间的愈合，增加瘢痕形成，从而使泪道阻塞的几率增大。我们在初期行鼻内镜泪囊鼻腔吻合术中发现吻合口瘢痕组织易发生收缩、粘连，主要原因是术中出血或造口在术后缩小和闭塞，造口处残留积血凝固或黏膜上皮组织增生使得吻合口狭窄或瘢痕增生，从而引起肉芽增生。因此，如何阻止阻塞部位炎性肉芽组织增生，确保泪道通畅是提高手术成功率的关键。有报道用鼻泪道置管术[4,5]来保证手术区域的畅通，但此术式容易引发并发症如鼻腔出血和假道形成，造成新的创伤，增加患者长期留置扩张管的痛苦;而且术后扩张硅胶管容易产生移位、脱落，作为异物刺激会加重炎症，导致泪小管、鼻泪管发生再次阻塞的可能。基于以上考虑，寻求更有效的方法和药物以防止或减少吻合口的瘢痕形成是临床研究的重要课题。MMC是从头状链霉菌分离出的一种抗肿瘤抗生素，其具有烷化作用，与DNA分子的双螺旋形成交联，破坏DNA的结构和功能，抑制增殖细胞的DNA复制，阻止成纤维细胞产生胶原物质，从而能够防止组织粘连并抗瘢痕形成[6]。MMC为细胞周期非特异性药物，对增殖期及静止期细胞均有抑制作用，故术中一次性使用可达到治疗目的。1967年MMC首次应用于翼状胬肉的治疗后，其在眼科的临床应用日益深入和成熟。现已广泛的应用于抗青光眼的滤过手术及鼻腔内镜手术。由于MMC组织毒性较大，为预防并发症的发生，用药只限于手术区应用，并及时冲洗组织使毒性明显下降。为了有效和安全的应用MMC，有学者做过实验室观察[7]，将兔上颌窦造瘘后局部应用MMC观察窦口的闭合时间，发现0.4mg/mL的MMC是作用效果最佳的最低浓度，而3min也是其最佳作用时间，这与1mg/mL的MMC局部外用6min的疗效是一致的;用药后的光镜和电子显微镜扫描显示：局部应用MMC对鼻腔黏膜的纤毛功能没有永久性损害。由此，我们在所有经鼻内窥镜泪囊鼻腔吻合的病例术中均应用 0.4mg/mL的 MMC棉片置于骨窗内，时间为3min。且采用切除骨窗部鼻黏膜的手术方法，避免了黏膜瓣坏死、组织破坏等并发症发生。我们通过对比治疗组和对照组的手术成功率和术后不同时期造瘘口的大小得出：合理应用MMC可抑制术后纤维组织增生和瘢痕形成，使造瘘口保持畅通，有助于提高手术疗效;并且MMC局部应用浓度低，剂量小，时间短，并采取了保护性措施，避免了不良反应的出现，是安全有效的。经临床实践及观察，我们认为经鼻内镜泪囊鼻腔吻合术联合使用MMC，操作精确直观，创伤小，面部无瘢痕，无明显并发症，能取得理想的手术效果，值得推广。
【参考文献】
1郭庆东，赵芹芳.鼻内窥镜下开放筛漏斗中鼻道泪囊开窗术.临床耳鼻咽喉科杂志2005;19(2)：664665
2张镭，尚春娜，金铭鑫，等.鼻内镜泪囊鼻腔造孔术治疗慢性泪囊炎临床分析.中国现代医生2008;46(8)：5559
3程婷玉，郑志生，徐潜生，等.鼻内镜下鼻腔泪囊吻合术 12例报告.中国眼耳鼻喉科杂志2004;4(1)：45
4周静，高自强，刘宁,等.毛细硅胶管逆行置入治疗慢性泪囊炎临床观察.眼外伤职业眼病杂志2008; 30(8)：650652
5聂亚飞，寇宁，张莉,等.逆行插管治疗慢性泪囊炎临床观察.中国中医眼科杂志2008;18(4)：228229
6王淑华,程强.小梁切除联合丝裂霉素C巩膜瓣可调缝线在青光眼术中应用.中国实用眼科杂志2004;22(8)：654
7韩德民.2008耳鼻咽喉头颈外科学新进展.北京：人民卫生出版社 2008:378379 上一页 [1] [2] |
