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3 讨论
在角膜上进行屈光手术与角膜神经的损伤密切相关。角膜神经由三叉神经眼支的睫状长神经供应。睫状长神经从角膜缘处，主要在3∶00和9∶00处的角膜基质的中间层穿入角膜，在基质内的神经不断分级呈放射状走行，多次分级后的神经纤维穿过前弹力层后在上皮基底膜形成神经丛，称为上皮基底膜神经丛。从基底膜神经丛发出的神经纤维呈串珠状分支穿行于上皮细胞之间，成为神经末梢。EpiLASIK手术是用微型角膜刀制作一带蒂的上皮瓣，在浅基质层进行激光切削，然后将上皮瓣复位。与准分子激光原位角膜磨镶术(laser in situ keratomileusis, LASIK)相比EpiLASIK避免了大范围切断神经干，其角膜中央知觉的恢复较LASIK术后快，国外学者Kalyvianaki等[2]已有相关报道。EpiLASIK手术仍损伤了角膜神经纤维相对较远端，因此导致角膜中央知觉下降。我们的研究结果和以往报道的准分子激光屈光性角膜切削术(photorefractive keratectomy, PRK)矫正近视对角膜知觉影响的文献进行比较，发现EpiLASIK术后角膜知觉的恢复明显快。如Nejima等[3]发现PRK术后6～8mo其上皮下神经方可再生，提示EpiLASIK术后角膜神经的修复较PRK快。造成这种现象的原因是EpiLASIK术后保留了高活力的上皮瓣，角膜上皮对于神经的修复也很重要，上皮细胞能分泌可溶性营养因子促进神经轴突的再生，如神经生长因子等。我们的研究结果显示低中度近视EpiLASIK术后角膜知觉的恢复较高度近视快，原因在于近视度数越高，切削越深，则神经受损越多。
泪膜是通过瞬目运动涂布在眼表的一超薄层泪液，覆盖着角膜和结膜上皮。泪膜具有保护、营养和润滑角膜的作用，并有一定的灭菌功能。在眼表面构成重要的屈光表面，即泪膜空气界面。泪膜的稳定性对于视力、眼舒适度、防治感染有着非常重要的作用[4]。本研究发现EpiLASIK术后泪膜稳定性发生很大改变，低中度近视组EpiLASIK术后1mo，高度近视组EpiLASIK术后1，3mo的BUT值和术前相比明显缩短(P<0.05)。影响泪膜稳定性的因素很多，EpiLASIK术后角膜知觉的降低引起瞬目减少，进而影响泪膜的重建; EpiLASIK术后角膜表面的规则性下降，术后表面规则性指数(surface regularity index,SRI)和表面不对称指数(surface asymmetry index,SAI)明显升高，这使眼睑在眼球表面散布完整泪膜的能力下降;EpiLASIK术中使用微型角膜刀在切削角膜上皮时，可能损伤角膜表层上皮细胞壁的微绒毛和微皱襞等嵴样突起，影响粘蛋白的吸附，导致泪膜稳定性下降;EpiLASIK术中使用负压吸附环，压迫球结膜表面，受压球结膜的杯状细胞受到破坏，分泌粘液量随之减少，使泪膜不能稳定附着于角膜表面，泪膜稳定性下降;术前、术中及术后用药可对角膜上皮组织造成损害，使术后泪膜稳定性下降，如晏晓明等[5]研究表明，表面麻醉药就可破坏泪膜的稳定性。我们发现高度近视泪膜稳定性恢复较低中度近视延迟，且术后各时间点泪膜稳定性较低中度近视差，分析原因为高度近视者EpiLASIK术后对角膜表明光滑弯曲度的改变明显，从而对角膜上皮与泪膜之间的界面张力的改变较低中度近视明显;高度近视者EpiLASIK手术切削角膜较深，角膜表面规则性下降明显;高度近视者EpiLASIK术后对角膜中央知觉影响更大。
我们研究中发现EpiLASIK术后1，3，6mo泪液分泌量(SchirmerⅠ试验)与术前相比无统计学意义，可认为EpiLASIK手术对泪液分泌量无影响。泪液产生有基础分泌和反射分泌两种途径。本实验中SchirmerⅠ试验是测定其泪液的基础分泌量。泪液分脂质层、水液层、粘液层，水液层是泪液中含量最高的部分，大部分来自主泪腺，少部分来自副泪腺。手术过程没有损伤泪腺和副泪腺的结构及其功能，正常的泪液分泌应该不受影响。
随着EpiLASIK手术的发展，术后干涩、异物感等症状越来越引起医生的关注，虽然随着时间的推移，这些症状可缓解或消失，但术前BUT值及泪液分泌量(SchirmerⅠ试验)的筛查对术后视觉质量的改善尤为重要。
【参考文献】
1 彭晓娟,肖满意.EpiLASIK术的研究进展.国际眼科杂志 2008;8(1):137139
2 Kalyvianaki MI, Katsanevaki VJ, Kavroulaki DS, et al. Comparison of corneal sensitivity and tear function following EpiLASIK or laser in
situ keratomileusis for myopia. Am J Ophthalmol 2006;142(4):669671
3 Nejima R, Miyata K, Tanabe T, et al. Corneal barrier function, tear film stability, and corneal sensation after photorefractive keratectomy and laser in situ keratomileusis. Am J Ophthalmol 2005;139(1):6471
4 刘祖国.眼表疾病学.北京:人民卫生出版社2004:145147
5 晏晓明,李海丽,王捷,等.瞳孔及泪膜对波阵面像差的影响.中国实用眼科杂志 2004;22(2):99100 上一页 [1] [2] |
