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3讨论
真菌性角膜溃疡已经是我国角膜病致盲的首要病因。由于患者多为农民，就诊不及时，加之我国真菌性角膜溃疡的规范治疗尚未普及，角膜移植材料相对缺乏，尤其是在基层医院存在着诊断治疗不及时、不规范的问题，因此大多数真菌性角膜溃疡的患者未能得到及时有效的治疗，最终视力严重受损甚至摘除眼球[1]。这种现状促使我们探讨真菌性角膜溃疡的规范化诊断和治疗标准。
真菌性角膜溃疡的治疗原则是很清楚的，就是杀灭病原体、控制感染、减少并发症，挽救眼球结构进而保存视功能，而现在的问题是如何采取有效的手段达到上述目的[13]。显然，对早期、轻症的真菌感染，可以采用敏感的抗真菌药物彻底杀灭真菌，这有赖于及时准确的诊断，目前临床上主要采用角膜刮片查真菌菌丝或孢子、真菌培养、共焦激光显微镜等方法，但是每种方法都没有100%的诊断率。本组病例39眼患者中28眼为术前或术中角膜刮片查到真菌菌丝确诊，其中22眼真菌培养阳性，3眼角膜刮片阴性，但真菌培养阳性，而其余8眼患者临床病史及体征都提示为真菌性角膜溃疡，但没有查到真菌，只能算是临床诊断。
角膜溃疡清创的目的是清除坏死组织及病原体，手术成功的关键是彻底去除病原体[314]。角膜坏死组织及病原体浸润区域含有激活的胶原酶等破坏性成分，清创过程中予以去除可以阻断其引起的正常角膜组织的进一步融解破坏，阻止病变的扩大加深。尽管无法确保清创过程中能够彻底清除病原体，但是即使是去除大部分病原体的手术对发挥药物的治疗作用也是很有帮助的。本组病例中2眼由于首次去除病变组织不彻底，在术后1wk内观察病变浸润复发，给予第二次清创+羊膜遮盖术后感染控制。研究表明，羊膜中含有抗菌成分，对真菌等病原体的增殖有抑制作用，而且羊膜吸收并缓释药物的功能也加强了抗真菌药物的作用[46]。羊膜作为一种载体，近年来广泛应用于眼表重建。羊膜中含有炎症抑制因子，抑制炎症反应，阻止新生血管和瘢痕形成[5]。用羊膜修复角膜缺损区创面，可提供一个理想基底膜，使其迅速上皮化，促使创面愈合达到治疗目的。羊膜移植于角膜创面后，根据角膜缺损的厚度及术后炎症反应的不同有不同的转归，可以作为基底膜与角膜基质融合，也可以在促进角膜上皮化的过程中自行脱落或融解。结膜瓣带有血管，可以为病变区域带来营养成分及炎症细胞，对杀灭病原体并促进角膜创面的愈合有积极作用，本组病例中6眼接受结膜瓣遮盖的患者一次手术后治愈，观察6mo内未见复发。
由于真菌的高度生长繁殖活性和顽强的生命力，一旦确诊既应给予有效的抗真菌药物治疗，但是由于真菌易于向角膜组织深层生长，且抗真菌药物一般眼部穿透力差，因此单纯药物治疗疗效大多不理想，仅限于早期面积小、表浅的溃疡。对于面积较大，浸润较深的严重角膜溃疡，及时采用手术清除坏死角膜组织及大部分病原体，同时给予羊膜或结膜瓣遮盖，配合敏感的抗真菌药物，大多数情况下能有效控制感染，为挽救患者眼球结构及视功能创造条件，在没有角膜供体的情况下可以作为首选治疗方案。
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