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3讨论
目前我国近视人口数已超过3亿，其中PM约占近视患者总数的1%[1]，因此对于PM的研究，有助于提高人群总体健康水平，改善人群生活质量。临床实践中PM伴有黄斑出血时首先考虑可能有CNV形成，并推测患眼的视力预后较差。但有不少黄斑出血自发吸收后视力恢复良好，并无血管性瘢痕组织形成。这种PM的黄斑出血被称为单纯型黄斑出血。这类黄斑出血是由于新的漆样裂纹形成过程中Bruch膜裂开牵拉其下的脉络膜毛细血管破裂出血所致，这类患者预后视力一般较好，绝大部分的患者视力可恢复到出血前水平[2,7,8]。所以在临床工作中应当注意区分这两种不同性质的出血，从而有针对性选择不同治疗方法，积极改善预后。FFA是诊断PM CNV的一种传统检查方法，也是目前临床最常用的检查手段。FFA可以确定新生血管位置及范围。我们的研究通过对FFA显影的动态观察发现新生血管显影与脉络膜充盈时间一致，由此证实新生血管来源脉络膜血管系统，并推测可能与高度近视眼脉络膜血流迟缓以及脉络膜毛细血管严重循环紊乱有关[7]。我们的研究中，71% PM CNV表现为经典型，部分表现为隐匿型CNV，同以往研究结果接近[9]。然而FFA是有创检查，存在风险，患者依从性较差，且FFA只能通过观察荧光素的渗漏情况了解有无CNV及CNV的范围大小，并不能确定CNV在视网膜深度及生长方式，因此在临床应用中受到一定限制。与传统临床检查手段相比，OCT以其高分辨率、断层成像的特点为PM眼底病变的病理形态观察提供了重要的临床资料。PM后极部巩膜变薄使视网膜血管及睫状血管系统供血不足，后极部慢性缺血及代谢障碍，导致脉络膜毛细血管发生萎缩硬化。OCT的典型图像为色素上皮层局限的纺锤状或类圆形的强反射光团，边界较清，视网膜向上隆起，下方可有脉络膜遮蔽。在之前的研究中，我们将PM CNV的OCT图像特征分为规则型和不规则型两种，规则型CNV呈纺锤形或类圆形团块状，呈强或中等强度反射，自视网膜色素上皮层向上突出，位于视网膜神经上皮层下，相当于Ⅱ型CNV。而不规则型CNV呈不规则增强紊乱的反射信号，位于视网膜色素上皮层平面，相当于Ⅰ型CNV[10]。我们的研究显示，接近90%CNV的OCT图像表现为规则型。在部分FFA显示为隐匿型CNV的病例中，OCT图像显示为规则型。推测可能是PM后极部广泛的视网膜脉络膜萎缩和色素上皮层损害干扰荧光素钠分子进入CNV以及CNV渗漏后的显像和观察。FFA和OCT均有助于发现CNV，但相对于FFA，OCT由于红外线扫描的穿透性及其断层成像的特点更易于发现PM黄斑出血所掩盖的脉络膜病灶，直观地观察CNV发生的位置及生长的形态。然而，由于PM患者的色素上皮层和脉络膜广泛萎缩，无论CNV存在与否，OCT的脉络膜反射信号通常都明显增强，往往与CNV的高反射信号融为一体，呈现弥漫性反向散射增强信号。因此，PM患者CNV的OCT表现应结合眼底彩色照相及FFA结果，才能对疾病做出准确的判断[11]。
总结本组病例的研究结果，归纳单纯型黄斑出血有以下几个特征：出血灶扁平，大小不等，边界欠整齐，周围无渗出及水肿，出血灶内及边缘无青灰色病灶;FFA呈遮蔽荧光，无CNV性高荧光征象;OCT结果显示局限性色素上皮层出血性脱离。通过掌握单纯型黄斑出血的上述几个特点，就能将单纯型黄斑出血与新生血管型出血区别开来。然而单纯型黄斑出血过程中Bruch膜破裂，其完整性遭到破坏，患者存在再次出血和CNV生成的危险[12]。因此，对于单纯型病理性黄斑出血患者应当重视追踪随访观察。
【参考文献】
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11王凯,姜燕荣,黎晓新,等.引起黄斑下脉络膜新生血管的几种常见疾病的光相干断层扫描图像特征分析.中华眼底病杂志 2005;21(2):6974
12 OhnoMatsui K, Yoshida T, Futagami S, et al. Patchy atrophy and lacquer cracks predispose to the development of choroidal neovascularization in pathological myopia. Br J Ophthalmol 2003;87(5):570573 上一页 [1] [2] |
