【关键词】 获得性免疫缺陷综合征 巨细胞病毒性视网膜炎
1病例报告
获得性免疫缺陷综合征(acquired immunodeficiency syndrome, AIDS)，是由人免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus, HIV)引起的以细胞免疫缺陷为主的严重疾病。由于细胞免疫功能低下，患者对于无害的条件致病微生物呈高度易感性，可发生多脏器、多系统感染并伴发恶性肿瘤。AIDS有40%～92.3%并发眼部病变，其中眼底损害更为多见[1]。眼底损害可发生于HIV感染本身，亦可发生于条件致病微生物的继发感染。现将我们遇到的1例AIDS所致的巨细胞病毒性视网膜炎做一报告。患者，男，39岁。因“左眼视力下降1mo”于20090506就诊。20090406患者“感冒”后出现左眼视力下降，无眼红、眼痛、眼胀等不适。自认为休息几天后可以缓解，未行任何诊疗。之后视力一直未恢复，20090422到外院就诊，行眼底照相检查，考虑：“左眼视网膜动脉炎?左眼视盘血管炎?”。该院予以“中药”诊疗，服用4d无明显效果，未再继续进行诊疗。因视力无恢复，为进一步明确诊断并行诊疗，于20090506来我院就诊，收住入院诊疗。入院专科检查：视力：右眼1.2，左眼0.12，不矫正。左眼结膜轻度充血，角膜清亮，角膜后见一层细小羊脂状KP沉积，房水闪辉(+)，瞳孔圆形，直径2.5mm，对光反应存在，晶状体透明，玻璃体混浊，见细小色素颗粒漂浮，眼底：视盘边界不清，表面灰白色改变，视网膜动脉变细、部分动脉闭塞、部分动脉管壁见白鞘，视网膜变薄呈灰白色改变，见多发类似霜样、黄白色病灶，位于视网膜深层，边界模糊，表面见点片状出血灶。上述改变以上方视网膜为著，上方视网膜部分血管不可见，病变波及后极部及黄斑区，黄斑中心凹反光不清(图1)。右眼未见明显异常。入院分析病情如下：患者发病前有“感冒”史，有前葡萄膜炎症表现，玻璃体呈炎症性混浊，眼底呈多灶性周边部视网膜炎、闭塞性视网膜动脉炎，初步诊断考虑“左眼急性视网膜坏死综合征”。入院后予以抗病毒、抗炎、抗感染药物治疗，辅以维生素、血管扩张剂等药物治疗。入院血常规：白细胞2.36×109g/L，红细胞3.63×1012g/L,血红蛋白106g/L,红血胞比积32.5%，淋巴细胞0.76×109g/L，中性粒细胞1.44×1012g/L;肝生化：球蛋白36.7g/L，白球比值1.00，谷丙转氨酶73U/L，谷草转氨酶51U/L，谷氨酰转肽酶53 U/L，乙肝表面抗体阳性。入院后拟行FFA检查，图1 左眼：眼底表现。图2 霜冻样树枝状血管炎。图3 入院时下方视网膜病变。图4 出院时(20 d后)，与图3同一部位照片，与图3对比，颞下血管炎症继续加重，入院时未波及的血管亦出现病变。
因肝功能不好未进行。因考虑为“左眼急性视网膜坏死综合征”，可能需手术治疗，行传染病4项检查：梅毒抗体阳性，HIV高度怀疑，乙肝表面抗体阳性，丙肝表面标志物阴性。标本后经自治区疾病控制中心复检，报告：HIV1抗体阳性。追问病史，患者曾有长期冶游史，非同性恋，无吸毒、输血及手术史。再次分析眼部病情，结合HIV1抗体阳性，考虑眼底病变为左眼巨细胞病毒性视网膜炎，系AIDS眼部表现之一。
2讨论
AIDS是20世纪80年代举世瞩目的新型病毒性传染病，目前在我国已非少见，且有快速增多的趋势。AIDS主要通过性接触传播，男同性恋更容易传播，亦可通过受到污染的血液和注射器传播。AIDS有40%～92.3%并发眼部病变，其中眼底损害更为多见[1]。眼底损害由HIV感染本身所致者，主要表现为棉绒斑，大多位于眼底后极血管弓附近或视神经乳头周围的视网膜浅层，有时可见后极部火焰状出血及有白色中心的出血斑;条件致病微生物的继发感染，主要引起巨细胞病毒性视网膜炎、弓形体性视网膜脉络膜炎、真菌性脉络膜视网膜炎、鸟型分支杆菌性脉络膜视网膜炎等。巨细胞病毒性视网膜炎在AIDS患者中发病率高达12%～46%，通常见于病程晚期，亦可先于其他全身病变出现之前。眼底主要可见周边及后极部血管弓附近有境界模糊、黄白色散在的颗粒状或灰白色絮状混浊，视网膜广泛渗出及火焰状出血，使眼底呈碎乳酪与蕃茄酱样改变[1]。可有轻微玻璃体炎症反应，偶有视网膜静脉鞘形成，类似霜冻树枝状脉管炎(图2)，病变一般沿视网膜血管发展(图3，4)[2]。眼部并发症除眼底表现外，AIDS患者常可伴有眼睑、角膜或葡萄膜的带状疱疹病毒感染;单纯疱疹病毒性角膜炎;细菌性角膜溃疡;眼睑、结膜、泪腺的Kaposi肉瘤;眶内的Burkitt淋巴瘤、继发性青光眼、巩膜炎、眼外肌麻痹等。本病在眼部的并发症虽然发生率很高，但毕竟临床上不是很多见，一般临床医生对本病的认识有限，确定诊断主要依据实验室免疫检查结果，但由于AIDS的特殊性，一般人对本病名称较为敏感，医生不能随便进行实验室检查，所以很容易造成漏诊或误诊。本例患者发病前有“感冒”史，眼部有前葡萄膜炎症表现、玻璃体呈炎症性混浊，加上眼底呈多灶性周边部视网膜炎、闭塞性视网膜动脉炎，所以我们起始诊断考虑为“左眼急性视网膜坏死综合征”，并没有认识到是AIDS所致的巨细胞病毒性视网膜炎。待实验室检查报告：HIV1抗体阳性，再次分析眼部病情，考虑眼底病变为左眼巨细胞病毒性视网膜炎，系AIDS眼部表现之一。本病例在住院期间病变继续发展，出院时(3wk后)颞下血管炎症继续加重，并且入院时未波及的血管亦出现病变(图3，4)。本病例最终失访。
AIDS目前尚无有效治疗手段，重在预防。AIDS左眼巨细胞病毒感染引起的巨细胞视网膜炎患者，可以用病毒药物治疗，能延长患者生命及缓解视网膜炎症。但无论何种药物，均不能杀灭病毒，因此预后较差。
【参考文献】
1黄叔仁，张晓峰.眼底病诊断与肿瘤.第1版.北京：人民卫生出版社 2003：270271
2 Jack J(著)，徐国兴(译).临床眼科学.第1版.福州：福建科学技术出版社 2006：285 |
