【摘要】 　　探讨人羊膜移植在眼表疾病中的应用。就羊膜的解剖和组织学特点、移植的理论学基础、羊膜的制备、手术时的注意事项作总结。大量的临床实践证明，羊膜移植对严重的眼表疾患有着较好的治疗作用。

　　【关键词】 人羊膜 眼表 移植

　　羊膜的解剖和组织学特点

　　人羊膜厚度为0.02～0.5mm，透明，有韧性，由一层厚的基底膜和无血管无神经和淋巴管的基质组成。由内到外分为5层：上皮细胞层、基底膜、致密层、纤维母细胞层和海绵层。无血管基质可以防止纤维瘢痕组织的过度，控制排斥反应的发生;厚的基底膜有利于上皮细胞的移行，增强基底细胞的黏附，促进上皮化，防止上皮细胞的凋亡。羊膜无毒、无菌、无刺激性，具有抗微生物的特性，能降低术后感染风险。在正常环境条件下保存人羊膜不表达人类白细胞抗原，因此不发生免疫排斥反应。

　　羊膜移植治疗眼表疾病的理论基础

　　羊膜有几个适于眼表手术的特点：①羊膜获取比较容易，应用几乎不受限制，一个胎盘的羊膜可以制作20块3cm×4cm大小的组织块，在-80℃条件下最少可保存几个月;②在正常环境条件下保存的人羊膜不表达人类白细胞抗原，因此勿需担心手术后的免疫排斥反应;③由于羊膜具有抗病原微生物的功能，因此与口腔黏膜移植相比较，羊膜移植术后感染机会大大减少;④羊膜具有很强的抗黏附效果，对于眼表疾患的许多严重并发症，羊膜移植可有利于穹窿结膜囊的成形，防止睑球粘连的发生，促进弯月形泪液膜正常生理结构的出现。

　　羊膜的制备和保存

　　从剖宫产或顺产无菌接生获得胎盘，供体(产妇)产前血清学检查，排除含有人类免疫缺陷性疾病(HIV)、乙肝病毒(HBV)和梅毒者、丙肝病毒、衣原体和梅毒。取出胎盘后用生理盐水清洗干净，通过羊膜与绒毛膜两层之间的腔隙，进行钝性分离获取羊膜。再用含有4000U/ml庆大霉素和二性霉素B的平衡盐溶液浸泡，将其上皮面朝上平铺于纤维过滤纸上，将黏附有羊膜的滤纸剪成4cm×5cm的团块，置于无菌甘油中密封，放入4℃冰箱中保存。使用时用无菌盐水冲去甘油，放入含有4000U/ml庆大霉素和二性霉素B的平衡盐溶液中复水30分钟后使用。

　　手术方法及术后处理

　　羊膜移植重建眼表的显微手术要点：①彻底清除病变组织：急性炎症期的眼表面坏死组织应该清除干净，瘢痕期的病例，术中应充分分离睑球粘连，切除增殖的瘢痕组织，恢复眼球的运动功能。否则会影响术后羊膜植片的存活甚至发生溶解。②创面的烧灼止血：急性期眼表清创或瘢痕期眼表彻底松解后创面的活动性出血点必须充分止血，否则可引起羊膜植片下积血，导致移植片延迟愈合甚至溶解、坏死。③羊膜植片的缝合固定：羊膜与周边结膜及移植床组织裸露创面的仔细、充分地缝合固定至关重要，它不仅有利于羊膜植片的贴附和生长，还有利于受体正常表型的眼表上皮细胞增殖、移行于羊膜植片之上。术后常规绷带加压包扎，尽早敞开滴眼，对泪液功能分泌缺乏者，可频繁滴用人工泪液，联合角膜缘移植或板层角膜移植术者加用糖皮质激素眼液和1%环孢素A油剂滴眼。

　　手术应用范围

　　羊膜可用于多种眼表疾患的重建手术中：①各种原因导致的角膜上皮缺损或溃疡：包括外源性原因，如感染、眼干燥症、眼表面化学烧伤及眼外伤等。内源性原因如神经营养因素神经麻痹、角膜软化等药物治疗无效时，用羊膜移植有明显的优越性或较好的疗效。②翼状胬肉切除术后常采用羊膜移植：陶祥臣等对36眼翼状胬肉行扇形切除，在角膜缘1:30～4:30分离，鼻侧接近半月皱壁。尔后用超低温冷冻保存的人羊膜进行修补，治愈率为100%[1]。伍志琴等[2]对4例翼状胬肉切除术后无菌性角膜、巩膜溶解患者行异体巩膜移植联合多层羊膜移植进行治疗后发现，异体巩膜移植联合多层羊膜移植可有效控制巩膜溶解并促进角膜修复。③在重度春季结膜炎中的应用：潘铭东等[3]采用睑结膜切除联合羊膜移植对15例(23只眼)严重春季结膜炎进行治疗后认为，采用睑结膜切除联合羊膜移植是治疗重度春季结膜炎一种有价值的方法。④在青光眼治疗中的应用。李盈龙等[4]采用保存的羊膜移植联合小梁切除术治疗难治性青光眼22例(26眼),手术成功率92.3%，羊膜移植联合小梁切除术可减少滤过道瘢痕的形成，提高手术的成功率，是治疗难治性青光眼安全有效的方法之一。

　　另外，羊膜尚可用于构建人工角膜、药物缓释系统、泪囊鼻腔造口术。

　　综上所述，羊膜结构独特：无血管基质及厚的基底膜。无血管基质可以防止纤维瘢痕组织的形成、控制排斥反应的发生。厚的基底膜有利于上皮细胞的移行，增加基底上皮细胞的黏附，促进上皮化，防止上皮细胞凋亡。正是因为羊膜的这些特点，所以才会对严重眼表疾患发挥治疗作用。因此应用并巧用羊膜，必然成为现代眼科学中密切关注领域，并具进一步深入研究的价值及更广泛的开发前景。但羊膜移植也存在不足之处，单纯羊膜移植对大部分严重眼表疾病具有良好的治疗作用，但对角巩膜缘干细胞完全缺失的病人治疗效果不一定理想。有些疾病单纯行羊膜移植治疗后，结膜及角膜上皮表型全部结膜化，具体表现在被覆盖羊膜及角膜上皮细胞全部变小变致密，而且含有大量杯状细胞，角膜上皮缺失干细胞。因此，对于角巩膜缘遭到完全破坏的患者，应把羊膜移植看作是眼表重建的第一步。

　　【参考文献】

　　1 陶祥臣,牟国营,李新.翼状胬肉切除联合羊膜移植术临床应用.中国实用眼科杂志,2003,21(5):356.

　　2 伍志琴,杨燕宁,袁静.异体巩膜联合多层羊膜移植治疗翼状胬肉术后无菌性角巩膜溶解的疗效探讨.中国实用眼科杂志,2009,27(3):266.

　　3 睑结膜切除联合羊膜移植术在重度春季角结膜炎中的应用.中国实用眼科杂志,2008,26(5):508.

　　4 李盈龙,刘钢生.羊膜移植联合小梁切除术治疗难治性青光眼临床观察.中国实用眼科杂志,2003,21(1):36-38.