【摘要】 目的：探讨软性角膜接触镜(soft contact lens,SCL)连续配戴对眼表上皮的影响以及可能机制。方法：将SCL配戴者依据连续戴镜时间分为<12h组、12～24h组和>24h组，共3组。对正常对照组(35例70眼)与病例组(99例198眼)进行用角膜荧光素染色(fluorescein vital staining，FLS)、结膜印迹细胞学检查(conjunctival impression cytology，CIC)，对比各组间各观察指标差异。 结果：SCL戴镜各组FLS记分、杯状细胞密度与结膜上皮鳞状化分级与正常对照组间差异有统计学意义(P<0.01);<12h组与12～24h组之间，<12h组与>24h组之间FLS、杯状细胞密度与结膜上皮鳞状化分级的差异有统计学意义(P<0.05);12～24h组与>24h组之间FLS、杯状细胞密度与结膜上皮鳞状化分级的差异无统计学意义。结论：连续配戴软性角膜接触镜会导致眼表上皮损伤和结膜杯状细胞减少，结膜上皮角化。且持续戴镜时间越长，变化越明显。
【关键词】 眼表;软性角膜接触镜;角膜荧光染色;印迹细胞学
Effects of extended contact lens wear on the ocular surface epithelium
Yang Zheng1, MaoZhu Zhao2, YiPing Qiao1, Ling Li1
Foundation item: Sichuan Key Foundation of 2004 in Department of Education, China (No.2004.329)
1Department of Ophthalmology, Luzhou Medical College, Luzhou 646000, Sichuan Province, China;2Department of Ophthalmology, the Peoples Hospital of Sichuan Province, Chengdu 610110, Sichuan Province, China
AbstractAIM: To observe the effects of extended soft contact lens(SCL) wear on the ocular superficial epithelial and analyze the possible mechanism.METHODS: The subjects were divided into three groups according to the wearing hours of SCL. Fluorescein vital staining( FLS), conjunctival impression cytology(CIC) were used in normal control group (35 cases 70 eyes) and experiment group (99 cases 198 eyes). The differences of FLS，goblet cell density(GCD)and grade of squamous metaplasia were analyzed.RESULTS: There were statistical differences in FLS,GCD and grade of squamous metaplasia between the group wearing SCL for less than 12 hours, 12 to 24 hours or more than 24 hours(P<0.05). However, there were no statistical differences in FLS, GCD and grade of squamous metaplasia between the group wearing SCL for 12 to 24 hours and more than 24 hours.CONCLUSION: Extended SCL wear can cause the ocular surface injury, decrease conjunctival goblet cells and conjunctival epithelium keratinized, and the longer the wear, the obvious the change.
KEYWORDS: ocular; soft contact lens; fluorescein staining; conjunctival impression cytology
0引言
我国约有500万配戴者，软性角膜接触镜(soft contact lens,SCL)导致的眼部损害逐年上升。相当一部分角膜接触镜配戴者并未严格遵守配戴处方规定，超时连续配戴现象普遍存在，导致近年来角膜接触镜引起的眼表并发症明显增加。对超时连续配戴SCL者眼表上皮的病理生理改变及发病机制的深入研究，有助于规范SCL的持续配戴和减少SCL连续超时配戴的危险因素及并发症。
1对象和方法
1.1对象 病例组：年龄18～28(平均23.52±4.32)岁，因屈光不正配戴日戴型SCL，并能排除其他眼表疾病。依据SCL持续配戴时间<12h者36例72眼，12～24h者39例78眼，>24h者24例48眼。其中男45例90眼，女54例108眼，SCL持续配戴时间为8～360(平均62.2±79.7)h。正常组：年龄18～28(平均23.17±3.58)岁，其中男19例38眼，女16例32眼。SCL戴镜组与正常对照组间年龄构成和性别构成差异无统计学意义。
1.2方法
1.2.1角膜荧光素钠染色 采用荧光素钠眼科检测试纸(天津晶明新技术开发有限公司生产)进行活体角膜染色。
图1 结膜印迹细胞Nelson分级 A：0级(PAS×100);B：0级(PAS×400);C：1级(PAS×100);D：2级(PAS×100);E：3级(PAS×400)。
评分标准[1]：角膜表面分为4个象限，每个象限分别记0～3分(0分为无染色，1分为散在点状染色或轻微划痕，2分为中等量点状染色并轻度融合，3分为密集点状染色并融合。
1.2.2结膜印迹细胞学检查 常规外眼消毒，4g/L盐酸奥布卡因滴眼液(日本参天制药株式会社)表面麻醉,硝酸纤维膜滤纸于上方球结膜表面细胞印迹取材，40g/L多聚甲醛固定液固定，PAS染色，苏木素(Mayer)复染，二甲苯脱水，中性树脂封片固定标本。随机计数100×光学显微镜5个0.5mm×0.5mm范围内杯状细胞个数的平均值。根据Nelson分级标准[2]在400倍光学显微镜下观察结膜上皮细胞大小、形态、核浆比，分为0级、1级、2级、3级。
统计学分析：对数据采用SPSS 18.0统计软件进行处理，计量数据用±s表示，首先进行方差齐性检验(F检验)，符合正态分布采用中均数的两两比较方差分析，结膜上皮细胞鳞状化分级构成比采用卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1角膜荧光染色计分 SCL连续配戴时间对角膜荧光染色(FLS)有影响(F=17.520，P<0.01)。连续配戴时间越长，角膜荧光染色计分越高(表1)。连续戴镜时间<12h者影响较小;SCL持续配戴>12h者较<12h者FLS差异具统计学意义(P<0.01)，但持续配戴12～24h与持续配戴>24h者之间相比较差异无统计学意义(P=0.140，表1)。表1 SCL持续戴镜时间对角膜FLS计分的影响表2 SCL持续戴镜时间对GCD的影响 表3 结膜上皮鳞状化分级(Nelson法)构成情况眼
2.2结膜杯状细胞密度 连续配戴SCL时间对结膜杯状细胞密度(GCD)有影响(F=44.918，P<0.01)，各戴镜组与正常对照组比较P值均<0.01，连续配戴12～24h与<12h组比较GCD有所减少(P<0.05)，但>24h组与12～24h组GCD相比较差异无统计学意义(P=0.334,表2)。随着连续配戴时间增加，GCD减少明显，但GCD的减少非线性关系。
2.3结膜上皮细胞鳞状化分级 正常组结膜上皮核质比(N/C)多在1∶2，鳞状化分级主要集中在0级和1级，连续配戴时间<12h组分级主要集中在1级和2级，N/C多为1∶3与1∶4，偶见蛇形细胞;连续配戴时间12～24h组分级主要集中在2级和3级，结膜上皮细胞轻度角化,N/C多为1∶4～1∶5;连续配戴时间>24h组分级主要集中在2级和3级，结膜上皮细胞角化较明显。<12h组与12～24h组之间，<12h组与>24h组之间结膜上皮鳞状化分级的差异有统计学意义(χ2=220.295，P=0.000，表3，图1)。
3讨论
角膜上皮是外界环境与角膜基质间的屏障，依靠角膜上皮间紧密连接形成较高的抵抗能力。角膜荧光素染色检查方法可显示角膜上皮及基质细胞间连接破坏形态及程度。虽然目前多数SCL都拥有合格的氧通透性，但均无法完全避免角结膜组织的缺氧损伤，SCL延长配戴均可造成角膜上皮损伤及屏障功能的下降，但表面的点状角膜荧光染色能否反映角膜损伤或毒性的程度并不明确[3]。我们发现，SCL持续配戴>12h者角膜荧光染色更显著，表明随着SCL对眼表持续作用时间的延长，加重角膜上皮损伤以及修复不良。可能的机制：角膜需氧的80%以上来自于泪膜，闭眼时来自于角膜缘血管网。由于SCL的机械性压迫损伤，眼表上皮缺氧，泪膜功能下降等引起眼表微环境改变以及角膜知觉下降，SCL戴镜者无论戴镜年限长短角膜基底膜均有不同程度变性，角膜上皮以及基质细胞连接破坏，故角膜荧光染色计分较高。当持续配戴>12h时常伴随配戴者夜间闭目戴镜，角膜在此情况下氧供多依赖角膜缘血管网，缺氧因素较睁眼时加重，过量的乳酸及一些有毒代谢产物通过基质弥散至内皮细胞，加重持续性角膜上皮及基质损伤。
结膜印迹细胞学(CIC)检查可了解活体眼表面细胞病理学改变，较直观评估眼表鳞状上皮化生、结膜杯状细胞密度及结膜上皮的改变[4，5]，核质比(N/C)可能比杯状细胞数更敏感，因此结膜上皮细胞的鳞状化分级的临床价值相对更为可靠。近期研究发现泪膜异常与结膜上皮细胞损害会导致结膜上皮微绒毛和结膜杯状细胞密度减少，但尚不清楚二者是否基于共同的原因。Jirsova等[6] 发现随戴镜年限增加结膜上皮细胞的鳞状化分级变异较大，但未对SCL持续延长配戴者进一步观察。同时GCD的影响因素较多[7]。我们研究发现随SCL的连续配戴时间增加，结膜杯状细胞密度减少，结膜上皮鳞状化程度逐渐增加，但并非线性关系，尤其是连续过夜配戴SCL者，SCL连续配戴>12h，结膜杯状细胞密度减少更为明显。SCL持续配戴>24h者结膜上皮鳞状化程度逐渐增加，上皮角化明显，分级多为2级和3级。同时，角膜荧光染色计分与结膜杯状细胞密度呈明显负相关，与结膜上皮鳞状化分级呈明显正相关。以上眼表上皮变化可能与以下因素有关：(1)角膜上皮微绒毛和微皱襞对于上皮吸附黏蛋白形成黏液层有着关键作用，然而配戴SCL直接机械损伤与缺氧、水肿、代谢障碍等间接损伤，导致角膜上皮微绒毛和微皱襞破坏，黏蛋白无法吸附，泪膜失常。与此同时，泪膜异常又加重了角结膜上皮病变。配戴时间越长，损伤越严重;(2)角膜供氧约90%来源大气，闭眼时无论何种透氧度的SCL，均会使角膜含氧量降低，尤其是持续超时SCL的配戴常常伴随SCL过夜配戴，角膜缺氧，角膜知觉减退，高碳酸症致角膜上皮代谢降低，摄氧减少，泪液渗透压增高，炎症因子和毒素蓄积，角结膜上皮失去保护，导致结膜上皮细胞角化和鳞状上皮化生程度越高，作为泪膜黏液层的主要分泌源泉的结膜杯状细胞数目越少，甚至消失。
综上所述，无论选择何种软性角膜接触镜，连续配戴尤其是>12h的过夜配戴，会造成眼表上皮损伤、结膜杯状细胞密度下降、结膜上皮鳞状化生程度增加，泪膜异常。且持续配戴时间越长，损害越大。应加强对广大角膜接触镜戴镜人群的宣传教育，建议严格遵守戴镜处方，尽可能避免过夜配戴软性角膜接触镜，以减少连续配戴导致的眼表上皮病变。
【参考文献】
1 Ward KW. Superficial punctate fluorescein staining of the ocular surface. Superficial Optometry Vis Sci 2008;85(1):816
2 Guillon M, Cecile M. Dry eye symptomatology of soft contact lens wearers and nonwearers. Optometry Vis Sci 2005;82(9)：829834
3 Nichols JJ, Sinnott LT. Tear film, contact lens, and patientrelated factors associated with contact lensrelated dry eye. Invest Ophthalmol VisSci 2006;47:13191328
4 Bhatia RP, Lipika R, Garbyal RS, et al. Corneal and conjunctival impression cytology in soft contact lens wearers. Ann Ophthalmol (Skokie) 2006;38(2)：117120
5 Singh R, Umapathy T, Tint NL, et al. Impression cytology of the ocular surface. Br J Ophthalmol 2005;89:16551659
6 Jirsova K, Juklova K, Alfakih A, et al. Presence of snakelike chromatin in epithelial cells of keratoconjunctivitis sicca followed by a large number of micronuclei. Acta Cytol 2007;51(4):541546
7 Morgan PB. Clinical investigation of two contact lens care products and their relationship to corneal sensitivity, comfort and corneal staining. Eye |
