【摘要】 目的：观察多层新鲜羊膜移植联合抗病毒药物和糖皮质激素治疗基质坏死型单纯疱疹病毒性角膜溃疡的临床疗效。方法：选择本院200210/200910住院确诊此病的患者18例18眼，经局部及全身系统抗病毒治疗1wk以上，角膜溃疡迁延不愈，甚至有扩大、加深趋势，予行多层新鲜羊膜移植覆盖手术，术后联合抗病毒药物和糖皮质激素治疗。结果：术后18例患者角膜溃疡愈合，其中8例患者角膜恢复透明，10例患者角膜形成局限性斑翳或白斑。其中1例溃疡穿孔的患者，行羊膜移植术后，溃疡愈合，但形成瘢痕，视力低下，1a后予行角膜移植。结论：多层新鲜羊膜移植联合抗病毒药物和糖皮质激素是治疗基质坏死型单纯疱疹病毒性角膜溃疡的一种简单、经济、有效增视性治疗方法，可让患者恢复部分视力或保持角膜完整性，为角膜移植争取了机会。
【关键词】 羊膜;移植;基质坏死型角膜溃疡
Multilayer fresh amniotic membrane transplantation for treatment of necrotizing herpes simplex keratitis
Xia Li, HongYan Li, YuZhi Bao
Eye Center, the Central Hospital of Enshi Prefecture, Enshi Tujia and Miao Autonomous Prefecture 445000, Hubei Province, China
Abstract AIM：To evaluate the efficacy of multilayer amniotic membrane transplantation combined with antivirus and glucocorticosteroid drug to treat necrotizing herpes simplex stromal keratitis. METHODS: Eighteen patients (18 eyes) of necrotizing herpes simplex stromal keratitis were referred to the central hospital of Enshi Autonomous Prefecture between October 2002 and October 2009. Corneal inflammation persisted and corneal ulcer progressed despite topical and systemic antiviral treatment for over 1 week. Multilayer fresh amniotic transplantation was performed, and combined with antivirus and glucocorticosteroid drug after operation. RESULTS: Corneal ulcer healed after operation. Corneal transparence was achieved in 8 cases, partial corneal leucoma or macula in 10 cases. 1 of these patients, whose ulcer progressed to hole, adherent leucoma was formed, and corneal transplant was performed in 1 year. CONCLUSION：Multilayer fresh amniotic transplantation combined with antivirus and glucocorticosteroid treatment is an efficient method to treat necrotizing stromal keratitis. The method can recover some visual acuity, or keep the integrity of cornea for corneal transplantation.
KEYWORDS：amniotic membrane;transplantation;necrotizing herpes simplex stromal keratitis
0 引言
我院眼科自200210/200910采用Holland等[1](1999年)提出的单疱病毒性角膜炎(herps simplex stromal keratitis，HSK)新分类法指导临床诊治，进行系统性药物治疗，均取得良好的疗效，但其中基质坏死型单纯疱疹病毒性角膜溃疡，我科采用多层新鲜羊膜移植联合抗病毒药物和糖皮质激素治疗，取得满意疗效，现报告如下。
1 对象和方法
1.1 对象
观察200210/200910在我院确诊的单疱病毒性角膜炎患者18例18眼，均根据Holland新分类法确诊基质坏死型HSK患者，其中男12例，女6例，年龄32～74(平均57)岁。18例患者均有3次以上发作史，6例在当地基层医院使用大量糖皮质激素局部及静脉滴注，溃疡均累及角膜基质层，眼部表现：18例患者球结膜混合充血，12眼角膜溃疡最大直径﹤5mm，6眼角膜溃疡直径﹥5mm，其中2眼伴有前房积脓，1眼角膜溃疡穿孔约1mm，有虹膜前嵌顿，前房变浅。术前视力：手动/眼前～0.2。病例入选标准：18例患者入院后行角膜刮片、细菌培养、真菌培养排除细菌或真菌感染，经过系统的局部及全身抗病毒治疗1wk以上(静脉滴用阿昔洛韦0.5g，1次/d，更昔洛韦眼用凝胶1～2h 1次，50g/L左氧氟沙星滴眼液4次/d，双氯芬酸或普拉洛芬滴眼液4次/d)，角膜炎性反应迁延不愈，溃疡病灶甚至有扩大、向基质深层加深趋势。羊膜的制备:羊膜从剖宫产的健康产妇产后的胎盘上立即采取，产前均已进行血清学检查，排除甲型肝炎、乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒及人类免疫缺陷性病毒等感染性疾病。羊膜组织以1.28×106U/L庆大霉素液清洗，平铺在硝酸纤维素膜上，放入相同浓度庆大霉素液中浸泡4～6h后，将羊膜连同硝酸纤维素膜，转移至浸有无菌生理盐水的纱布块上，以无菌手套封口，放入4℃冰箱中保存，备用。
1.2 方法
彻底清除角膜溃疡周围和基底部的坏死组织，去除浸润新生血管，根据角膜溃疡的面积和深度，制作相应的内层羊膜植片，上皮面朝上，完整覆盖在溃疡的表面，以100 尼龙线间断缝合于溃疡周围正常角膜浅基质，使溃疡面完全被羊膜覆盖。然后在全角膜表面覆盖大羊膜，于角巩缘处以100 尼龙线间断缝合固定，巩膜浅层间断缝合数针固定，剪除多余的羊膜组织。对于较深的溃疡，可覆盖多层羊膜。术后处理:根据角膜病变的恢复情况，术后全身和局部继续应用抗病毒药物，并加用糖皮质激素滴眼液。具体用药方案：全身静脉用药同术前，共用10～15d，然后改为口服阿昔洛韦咀嚼片(0.2g口服，5次/d)，持续3mo，定期检查肝肾功能;局部加用妥布霉素地塞米松滴眼液(4次/d，1wk后逐渐减量)。术后7～12d外层羊膜溶解或脱离，拆除缝线，4～6wk后内层羊膜逐渐溶解吸收，拆除内层羊膜缝线。
2 结果
2.1 术后随访
术后随访3～18mo，18例患者角膜溃疡表面完全被上皮细胞覆盖，溃疡愈合，荧光素钠染色阴性。其中8例角膜恢复透明，7例形成角膜斑翳，3例形成角膜白斑。在随访期内18例患者中有5例复发，再次予行多层新鲜羊膜移植手术，其中2例患者予行第3次手术治疗，术后角膜形成局限性角膜斑翳。角膜溃疡穿孔者，术后角膜遗留粘连性角膜白斑，视力仍为手动/眼前，1a后行角膜移植。
2.2 术后视力
所有18例患者中，术后视力提高4行者2例，提高2行者8例，由指数/眼前提高至0.1者4例，无进步4例。
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