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3 讨论
基质坏死型HSK的典型临床表现是角膜基质浸润并伴有角膜溃疡形成，主要与HSV直接损害角膜及病毒抗原诱发的免疫反应有关。Brik等[2]在基质坏死型HSK患者的角膜基质细胞中检测到完整的病毒颗粒和HSV抗原，进一步证实了基质坏死型HSK的发病是与病毒感染和免疫反应有关。宿主的炎性反应导致角膜上皮细胞基质层被严重破坏，溃疡周围上皮细胞的正常愈合能力受到抑制。单纯使用抗病毒药物治疗能够阻断病毒复制过程，但不能抑制病毒抗原诱发的角膜局部免疫反应，如果在抗病毒治疗的同时联合应用糖皮质激素会增强治疗效果，但是由于角膜溃疡的存在限制了糖皮质激素的应用。如何对患者有效使用糖皮质激素，是治疗基质坏死型HSK的关健。我们对患者行多层新鲜羊膜移植，联合全身与局部抗病毒和糖皮质激素药物治疗，解决了无法同时应用抗病毒药物和糖皮质激素药物治疗病毒性角膜溃疡的难题。羊膜自应用临床以来，人们发现羊膜具有很多特点：由于羊膜不表达人类白细胞抗原，移植术后几乎不发生免疫排斥反应[3]，人羊膜易获得，正常羊膜厚0.02～0.05mm，是人体中最厚的基底膜[4]，羊膜基膜可代替上皮细胞正常分化、增殖所需要的功能膜[5]，新生上皮可以以羊膜作基底膜，在其上重建眼表。羊膜可以产生多重生长因子，增强了上皮细胞的黏附，调节结膜上皮转化为角膜型上皮细胞，阻止新生血管长入角膜，从而减少瘢痕和新生血管形成，促进炎细胞的凋亡[6]。羊膜组织的生物学功能：羊膜组织能够表达多种抗血管生成因子、抗炎因子、生长因子、蛋白酶抑制剂等，有利于角膜溃疡的愈合[7]。多层羊膜移植主要是以外层羊膜覆盖在全角膜表面，发挥屏障作用，同时促进内层羊膜与角膜溃疡表面紧密贴敷黏合;以内羊膜作为角膜上皮基底膜的替代物，提供健康的上皮下基质环境，促进角膜溃疡愈合[8]。另外，羊膜组织可能通过分泌干扰素[9]和重组人半胱氨酸蛋白酶抑制剂E(Cystatin E)[10]，干扰病毒的复制过程，发挥潜在的抗病毒作用。基于羊膜诸多的独特性，因此近年来广泛应用于治疗眼表疾病。羊膜移植的手术技巧：我院主要采用新鲜羊膜，本手术的关键是彻底清除角膜溃疡周围和基底的坏死组织，去除大量的炎性细胞和抗原抗体复合物，减轻角膜局部的炎性反应。内层羊膜与角膜溃疡大小一致，用100缝线间断缝合固定于溃疡周围的浅基质层角膜组织，以确保羊膜平整贴覆，为周围上皮细胞的生长提供健康的基底膜，促进溃疡面上皮化的形成。而且在手术过程中要注意手术技巧，尽量保证羊膜组织与溃疡面紧密贴敷，不留层间空隙，以防止层间积液的发生。若术毕出现羊膜层间有液体积聚，可将积液挤出。周边部角膜邻近结膜的血管与淋巴管，其IgM和补体G的水平大大高于角膜中央部，IgM是一种最有效的凝集性和细胞溶解性免疫球蛋白，较多的补体G容易触发补体参与自体免疫反应，引起细胞溶解。角膜缘Langerhans细胞密度较高，它具有产生炎症介质前列腺素和淋巴因子的能力，因此，周边部角膜溃疡与免疫反应关系尤为紧密 [11]。5例术后复发患者，溃疡病灶均位于周边。
Hanada等实验研究表明，羊膜组织促进角膜和结膜上皮化大概需要1～3wk[12]，通常在术后2wk内覆盖于角膜表面的外层羊膜组织出现筛网状改变，逐渐溶解脱落。内层羊膜则主要作为植片，代替损伤的角膜基质，促进溃疡周围上皮细胞的生长和黏附。内层羊膜植片的最长在位时间达到术后6wk。通常在术后1mo时内层羊膜基本吸收，角膜溃疡组织被瘢痕组织所代替。由于羊膜移植手术能够有效地清除活动性角膜上皮病变，从而减轻了角膜瘢痕的形成[13]。14例患者的术后视力较术前均有明显提高，其中4例患者术后视力<0.1，是由于术前角膜溃疡位于瞳孔区光学中心，并累及角膜基质深层，溃疡愈合后遗留角膜白斑，严重影响视力。对于未获得良好视力的患者来说，通过羊膜移植手术联合抗病毒药物和糖皮质激素治疗，有利于控制角膜炎性反应，促进角膜溃疡愈合，稳定眼表，为增视性角膜移植手术提供良好机会。
【参考文献】
1 Holland EJ, Schwartz GS. Classification of herpes simplex virus keratitis. Cornea 1999;18(2):144154
2 Brik D, Dunkel E, Pavan LD. Herpetic keratitis: persistence of viral particles despite topical and systemic antiviral therapy. Report of two case and review of the literature. Arch Ophthalmol 1993;111(4): 522527
3 Peter M, Charles D. Artifical nucleus replacement: Clinical Experience. Spine 2002; 27(12):13741377
4 Ray CD. The PDN prossthetic disc nucleus device. Eur Spine J 2002;11(Suppl 2):137142
5 Bertagndi R, schonmayr R. Surgical and clinical reaults with the PDN prosthetic discnucleus device. Eur Spine J2002:11(suppl 2):S143148
6 孙金凤.羊膜移植在治疗眼表疾病的临床应用.国际眼科杂志2009; 9(7): 13691370
7 Shimmura S,Shimazaki S, Ohashi Y, et al. Antiinflammatory effects of amniotic membrane transplantation in ocular surface disorders. Cornea 2001;20(4): 408413
8 Fukuda K, Chkama T, Nakamura M, et al. Differential distribution of subchains of the basement membrane components type IV collagen and laminin among the amniotic membrane, cornea, and conjunctiva. Cornea 1999;18(1): 7379
9 Paradowska E, BlachOlszewska Z, SENDER J, et al. Antiviral nonspecific immunity of human placenta at term: possible role of endogenous tumor necrosis factors and interferons. J Interferon Cytokione Res 1996;16(11):941948
10 Ni J, Abrahamson M, Zhang M, et al. Cystatin E is a novel human cysteine proteinase inhibitor with structural resemblance to family cyctains. J Biol Chem 1997;272:1085310858
11 杨钧.现代眼科学手册.北京：人民卫生出版社1993:344
12 Hanada K, Shimazaki J, Shimmura S, et al. Multilayered amniotic membrane transplantation for severe nlceration of the cornea and sclera. Am J Ophthalmol 2001;131:324331
13 Dua HS, Gomes JA,King AJ, et al. The amniotic membrane in ophthalmology. Surv Ophthalmol 2004;49(1):5177 上一页 [1] [2] |
