【摘要】 目的分析儿童弱视治疗依从性的影响因素和对策。方法 将154例弱视儿童随机分为集中治疗组和家庭治疗组，在两种方式治疗半年后进行问卷调查，统计比较两组各项依从性、态度和疗效。结果集中治疗组在患儿治疗依从性和治疗态度、家长配合依从性和配合态度以及疗效方面均优于家庭治疗组，差异有统计意义(P<0.05);集中治疗组戴镜依从性和家长监督作用也较高。结论提示弱视治疗的依从性来自患儿良好的认知和行为习惯、家长正确的心理状态和认识水平以及尽可能个体化的治疗方法方式，集中治疗方式有益于提高患儿和家长的依从性。

　　【关键词】 弱视 依从性 集中治疗 家庭治疗

　　弱视是儿童常见的眼病，我国目前的检出率为2.8 %，保守估计弱视患者达4千万[1]，2004年随机筛查兰州市1067名小学生中检出弱视儿童95例[2]。临床证实，弱视通过治疗可以获得良好的视力，其中屈光矫正、遮盖、精细作业仍是最基本、最有效的治疗[3]。但同时治疗依从低下的现象较为普遍，文献报道，患儿和家长的非依从率达12 %～54 %[4]。长期以来，我们对弱视治疗依从性的认识比较感性，缺乏客观或统一的研究方法。本文选择集中治疗和家庭治疗两种目前常见的治疗方式分组，进行依从性问卷调查和疗效比较，探讨弱视治疗依从性的影响因素和提高治疗依从性的途径。

　　1 资料和方法

　　1.1 研究对象

　　随机选择2006年1月至2008年3月我院门诊治疗的弱视儿童154例，年龄3～8岁，随机分为集中治疗组和家庭治疗组。其中集中治疗组81例112眼，男43例，女38例，平均年龄(5.09±2.03)岁;家庭治疗组73例99眼，男40例，女33例，平均年龄(5.52±2.44)岁。以中华医学会眼科分会全国儿童斜弱视防治学组1996年4月制定的标准进行诊断、分类和疗效评价[5]。所有患儿排除眼部器质性病变，矫正视力< 0.9。两组患儿性别、年龄、弱视性质、弱视程度均衡，差异无统计意义(P>0.05)，具有可比性。选择诊疗过程中的主要患儿陪护者作为调查对象。

　　1.2 治疗方法

　　采用弱视综合疗法，根据患儿弱视类型、程度、注视性质等进一步制定方案。主要方法为：(1)戴镜矫正屈光不正;(2)遮盖疗法，根据病情设计遮盖比例;(3)精细目力训练(串珠、穿针、描图等);(4)依不同病情选择后像疗法、红光疗法、海丁格刷疗法、多媒体增视能训练等治疗，家庭组要求使用家用弱视治疗设备进行相应训练;(5)对所有家长实施宣教，要求每半月复查1次，每半年重新验光;集中组每日在医院进行训练，医护人员负责指导督促，监测病情，调整治疗方案。

　　1.3 调查方法

　　所有患儿治疗半年以上后进行疗效评定，矫正视力恢复至0.9以上为基本痊愈;视力提高两行或以上为进步;视力退步、不变或提高一行为无效。采用问卷调查的方法，自行设计表格，疗效评定同时进行家长答卷。内容分为患儿治疗依从性和治疗态度、家长配合依从性和配合态度4部分共12题，每个问题有明确的调查方向，尽可能涵盖相关依从性的主要因素。由专人向家长解释问卷内容和答题要求，保证答卷完整、有效，必要时请家长说明选择理由。2月后随机抽取部分答卷，重测信度大于0.8，考察患儿及家长实际行为答卷效果良好。

　　1.4 统计学分析

　　采用χ2检验，所有数据采用SPSS13.0统计软件分析。

　　2 结果

　　2.1 两组疗效比较

　　治疗时间为6～18月，平均10.7月，集中治疗组总有效率91.96 %，家庭治疗组总有效率75.76 %，集中治疗组疗效显著优于家庭治疗组(χ2=10.46,P< 0.01)，见表1。

　　2.2 两组患儿治疗依从性和态度比较

　　见表2。

　　2.3 两组家长配合依从性和态度比较

　　见表3。表1 两组疗效比较眼注：与家庭治疗组比较*P<0.01

　　表2两组患儿治疗依从性和态度比较例 注：与家庭治疗组比较*P<0.05，**P<0.01(下同)

　　表3两组家长配合依从性和态度比较例(%)

　　3 讨论

　　依从性是指患者执行医嘱的程度[6]，统计学以患者执行行为占医嘱总要求的百分比作为指标。弱视治疗的依从性个体差异较大，表现形式多样，所以我们将集中治疗和家庭治疗两组群体作为研究对象，主要医嘱为戴镜、遮盖和训练，以明确发生医嘱行为的人数进行统计分析，百分比越高依从性越好。表2显示集中治疗组在戴镜、遮盖、训练项目中依从性明显高于家庭治疗组，尤其在遮盖项目上差异非常显著。同时，表1也显示集中治疗组疗效要明显优于家庭治疗组，这与国内学者从依从程度分组比较疗效的研究结论相一致[7]，提示弱视治疗依从性与效果有密切的正相关。在弱视治疗的方法日趋规范、成熟的当前，依从性成为影响治疗成功的重要因素。

　　传统的弱视治疗方式是门诊随诊和院外自行治疗，这也是我们现在仍经常使用的形式。这种方式虽然减轻了医护责任，似乎也降低了治疗成本，但由于家庭结构的复杂多样、生存质量和方式的显著差别、各种教育习俗的弊端和沟通障碍等，使得依从性低下的现象非常普遍。有研究通过戴监视系统的眼罩观察，4～5岁患儿对遮盖疗法的依从性只有50 %[8]，与本次研究中家庭治疗组的遮盖依从性接近。决定治疗依从行为的3个主体是：行为实践者患儿、主要负责人家长以及治疗方法方式。社会心理学认为，依从不同于服从或从众，带有很强的个人意愿[9]。这种意愿在弱视治疗中表现为“我愿意治”(积极)、“我无所谓”(行为倾向)、“我别无选择”(消极)3种情形。根据态度的构成三要素感觉、认知、行为倾向[9]，结合弱视治疗具体特点，我们从患病意识、治疗主动性、行为习惯3个方面分析患儿的态度，从学习行为、认识程度、治疗信心3个方面分析家长的态度，并进一步研究态度和治疗行为的关系。

　　弱视治疗的对象大多为学龄前儿童，这时期大脑的兴奋和抑制机能还不完善，儿童控制调节自身行为、情绪的能力较差，即使5～6岁后的儿童也只能将注意力控制约15秒[10]。所以，长时间保持一种治疗状态对患儿有一定困难。这时期的儿童以具体形象思维为主[11]，无法清楚自己的眼病和治疗方法，不能完全自觉地进行治疗。而长期的视力低下，更有可能导致患儿的心理发育迟缓，出现注意力偏低、社交退缩、攻击和违纪逆反等心理[12]，使弱视治疗的非依从性加重。但是表2显示集中治疗组中的患儿患病意识和治疗主动性显著强于家庭治疗组，我们分析认为：(1)集中治疗的特定环境(带有较强的医疗和教学氛围)和治疗行为规范，大量相似病例(病友)的交流暗示，使患儿对弱视形成了良好的认知;(2)医护人员个体化的疏导激励，患儿相互间的模仿竞争，学会了克服治疗中的诸多困难如注意力不集中、视物不清等;(3)持续规律的重复，强化了治疗行为。患儿在逐步度过治疗初期的不适应后，潜移默化中发生态度改变，形成了正确的治疗行为和用眼习惯，自觉性也随之提高。Goldstein等[13]发现治疗行为习惯的形成是影响患儿依从性的重要因素。家庭治疗组54.79 %的患儿并未意识到自己的眼睛有病，即使意识到也往往存在治疗信息的不足或偏差，所以弱视治疗必然被动。

　　儿童的心理特征决定了家长是治疗的主要负责人，在弱视治疗中家长的主要责任是监督辅导、控制治疗质量和时间(稳定性、持续性)。家长的依从性是患儿依从性的基础，从表2、表3可以看出家长依从性高的集中治疗组患儿依从性也高。在临床工作中发现，患儿家长普遍存在先焦虑后退避或失望的心理变化[14]。一旦得知自己孩子患病后紧张不安，着急能否治愈，希望得到最好治疗又不知该相信谁;经过一段治疗后，视力恢复较好的患儿家长出现侥幸心理，认为孩子的视力问题不大，或是不忍心孩子再治疗，不能耐受长久的陪护等;效果不佳的很容易失望放弃治疗，怀疑误诊或等待自愈，以及寻找其他疗法。这些不良的心理状态都会使自己和孩子不知所措，治疗效果很难稳定。Searle等[15]研究也发现，当患儿家长确信治疗已经产生较好效果时依从性会有所提高，但当他们认为患儿的活动受到明显限制时则依从性下降。表3显示集中治疗组的家长学习行为、认识程度和治疗信心指标明显高于家庭治疗组，我们分析是集中治疗给家长提供了一个难得的学习平台，通过家长之间相互交流、医院详细指导、比较其他患儿的治疗情况等学习方式，对弱视和治疗的态度发生改变，治疗信心和耐心增强，从而避免了各种不良心理和错误观念的干扰。治疗一旦稳定和有效，又进一步坚定了信心，促进依从性提高。家庭治疗组的家长尽管在就诊时已接受了宣教、开通了咨询电话，但仍有一半家长对弱视的认识模糊，学习机会相比十分匮乏，治疗随意性也很大。有些医生尝试用口头加书面的形式，结合电话随访和咨询对家长进行个体化分期教育，发现依从性和弱视治愈率明显高于对照组[16]。通过对比研究，我们认为直接的观察和体验比简单抽象的解释说教更有利于家长和患儿接受诊治方案，提高他们的依从性。

　　两组治疗方法基本相同，但集中治疗中亲切而又严肃的环境，个体化的治疗方案和督导方式，作为外在条件可以直接强化患儿的治疗依从性;而且集中治疗有效地分担了治疗中的监督和教育责任，使家长依从任务降低，依从性提高。

　　通过集中治疗和家庭治疗的比较分析，提示弱视治疗的依从性来源于患儿良好的认知和行为习惯、家长正确的心理状态和认识水平以及尽可能个体化的治疗方法方式，集中治疗方式有益于提高患儿和家长的依从性。

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