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3 讨论
随时代的进步人工晶状体加工技术不断提高，人工晶状体由硬性的到折叠的，再到推注的，使人工晶状体植入术的切口由大到小，减少了手术源性的散光，手术时组织损伤小，炎性反应轻，创口愈合快。术中及术后减少了驱逐性出血的危险，避免浅前房，减少了眼内容物脱出等并发症。人工晶状体植入的快捷为表面麻醉手术提供了条件，表面麻醉不需要压迫软化眼球，避免了球周或球后注射的并发症，包括球后出血、视神经萎缩、视网膜血管栓塞、复视、黑朦，以及全身并发症如癫痫与呼吸抑制等[1]。大大缩短了患者在手术室的时间，本组病例的平均手术时间为20.83min，与尹琼等的20min相仿[2]。爱尔凯因的有效成分是5g/L的盐酸丙美卡因，其作用迅速，起效快。但因手术病例情况不同，复杂者术中追加一次均能配合手术顺利完成。晶状体摘除后丧失晶状体囊膜造成玻璃体流失，以及玻璃体切除及晶状体切除术后眼内完全被房水所充填，当这类患眼瞳孔区有机化膜，需瞳孔成形处理时，房水或玻璃体外溢，造成眼压极低，容易导致眼内出血、视网膜脱离[3]、脉络膜脱离[4]直至眼球萎缩等并发症出现。以往多采用经睫状体平坦部灌注维持眼压来完成，此方法增加了手术创伤和手术时间。本组病例在进行眼内操作时通过角膜侧切口植入24GA套管针改造的灌注管有以下优点：(1)操作简单，不损伤眼后节组织;(2)插拔方便，可随时根据需要取舍;(3)眼压稳定，植入人工晶状体时使用透明质酸钠量少，术后造成炎症反应轻，较少继发高眼压，术后高眼压只有5例，均<30mmHg;(4)灌注口术后无需缝合。本组病例在处理机化膜、玻璃体及灌洗前房时使用，这样既方便又能减少灌注液对角膜内皮的冲刷造成术后角膜水肿，只有30眼术后有轻度水肿。本组病例选择角膜内皮细胞密度最小值>1220个/mm2[5]防止术后角膜内皮细胞持续丢失现象发生大泡性角膜病变。另外透明角膜切口避开角膜瘢痕，此部位角膜内皮细胞损伤后难以代偿，会发生局部角膜水肿难以消退。透明角膜切口的选择部位还应根据角膜自身曲率决定，尽量在曲率大的轴上做切口，减少原有角膜散光，避免手术源性散光。Rayner Superflex推注式丙烯酸人工晶状体是高精度单片光学设备，由Rayacryl(羟乙基甲基丙烯酸酯/甲基丙烯酸甲酯聚合物)制成,可以避免硅油粘连和硅油引起的混浊化，适合曾用过硅油的眼的人工晶状体植入;含水量恒定为26%,抗撕裂强度为3MPa,适合用于悬吊,不至于悬吊时撕裂;对于激光稳定,光学区直径6.25mm,不影响以后眼底疾病的观察及治疗;晶状体直径12.5mm,其双袢为环形袢,外侧袢为马鞍形设计,鞍背3mm,正好给我们四点固定悬吊提供了良好的位置。Rayner人工晶状体的这些特点使它成了我们进行透明角膜切口四点固定推注人工晶状体悬吊术唯一入选晶状体。
睫状沟悬吊术人工晶状体缝线固定的方式很多，有两点固定法、三线固定法[6]、四线固定法等[7,8]多种方法。姜节凯等[9]认为双线固定法容易倾斜,我们使用角膜定位器及卡尺定位切口位置，一是为了避开3∶00,9∶00钟位睫状动脉分支的损伤出血，二是为了更准确使四点固定平面在睫状沟位置并与角膜缘平面平行，减少人工晶状体倾斜引起的散光。另外四点固定植入快捷，无需过多调整，眼内操作少，缝线方便结扎，便于使人工晶状体光学区居中，术后随眼压波动线环可自行调整，人工晶状体不易发生倾斜。麻醉方便、切口小、眼压稳定、悬吊结扎方便、人工晶状体植入及调整容易使表面麻醉前房灌注下透明角膜切口前玻璃体切除术联合四点固定推注人工晶状体悬吊术患者的痛苦小、手术时间短、术后恢复快、并发症少、眼底检查影响小，是治疗各种原因所致无囊膜支撑需悬吊术的患者最佳手术方案之一。当然，开展此项手术必须严格掌握适应证，有技术娴熟的医护队伍。但今后更需要的是改进无后囊膜支撑时后房型人工晶状体的设计，悬吊或根本无需悬吊;如何在2mm甚至1mm切口下植入，适应微小切口白内障手术技术的进步，获得更好的临床植入效果，让这些患者享受更好的视觉质量。
【参考文献】
1 Puustjarvi T, Purbonen S. Permanent blindness following retrobulbar hemorrhage after peribulbar anesthesia for cataract surgery. Ophthalmic
Surg 1992;23(7):450452
2 尹琼，刘军，时亚新,等.表面麻醉下行白内障超声乳化术.眼外伤职业眼病杂志 2001;23(3)：289290
3 Pinter SM, Sugar A. Phacoemulsifcation in eyes with past plana vitrectomy casecontrol study [see comments]. J cataract Refract Surg 1999;25(4):560
4 庞秀琴，王文伟，施玉英.玻璃体切除术后的人工晶状体植入术.中华眼科杂志 1996;32(6)：462463
5 林晓峰，李青，龙崇德.外伤性无晶状体眼二期人工晶状体植入术前后角膜内皮的改变.中国实用眼科杂志 2006;24(5)：538541
6 Beltrame G, Driussi GB, Salvetat ML, et al. Original threepiont fixation technique for sutured posterior chamber intraocular lens. Eur J
Ophthalmol 2002;12(3):219224
7 Chakrabarti A, Gandhi RK, Chakrabarti M. Ab externo 4point scleral fixation of posterior chamber intraocular lenses. J Catract Refract Surg 1999;25(3):420426
8 Sewelam A. Fourpoint fixation of posterior chamber intraocular lenses in children with unilateral aphakia. J Cataract Refract Surg 2003;29(2):294300
9 姜节凯，姚克，杜克华.外伤性白内障切割并悬吊式人工晶状体植入术.中国实用眼科杂志 1995;13(1)：1417 上一页 [1] [2] |
