【摘要】 目的:探讨23G高速玻璃体切除手术治疗孔源性视网膜脱离的临床效果。方法:前瞻性选择200903/200910一组合并较明显玻璃体混浊、玻璃体视网膜粘连牵拉或合并玻璃体积血的孔源性视网膜脱离病例共20例20眼，应用23G玻璃体切除手术联合膨胀气体全氟丙烷(C3F8)填充。统计分析视网膜解剖复位率、术后3mo时最佳矫正视力、术中、术后并发症、手术时间及术后眼部刺激征的严重程度，术后平均随访6mo。结果：所有20眼均一次手术后视网膜完全复位。未发生器械损伤晶状体或医源性视网膜裂孔等术中并发症。15眼黄斑已脱离眼的术前最佳矫正视力为0.02～0.5 (logMAR视力为0.3～2.0，平均1.187±0.616)，术后3mo时最佳矫正视力为0.3～0.8 (logMAR视力为0.1～0.52，平均0.276±0.114)，差异具有统计学意义(t=5.756, P<0.01);5眼黄斑未脱离眼的术前最佳矫正视力为0.8～1.0 (logMAR视力为0～0.52，平均0.218±0.276)，术后3mo时最佳矫正视力为0.6～1.0 (logMAR视力为0～0.52，平均0.312±0.285)，差异没有统计学意义(t=1.0,P=0.374)。手术后未发生低眼压、脉络膜脱离或眼内炎等切口相关并发症，无增生性玻璃体视网膜病变(PVR)发生。3眼术后第1d出现轻度晶状体后囊下羽毛状混浊，1wk内消退。至随访结束时，4眼(20%)晶状体核密度增加，其余病例无新生白内障或原白内障明显加重。5眼(25%)术后一过性眼压升高，眼压均<30mmHg，经局部使用1～2种降眼压滴眼液，3d内恢复正常，平均术后第7d眼压为14.6±3.4mmHg。结论:23G玻璃体切除手术治疗孔源性视网膜脱离安全有效，缝合手术切口可避免并发症，是值得推广的技术。
【关键词】 玻璃体切除术/方法;视网膜脱离
Primary 23gauge pars plana vitrectomy for rhegmatogenous retinal detachment
ZhiXiong Liu, GuoJi Wu, KeMing Kang, XiaoBo Wang, HuiChan Chen
The Affiliated Xiamen Eye Center of Xiamen University, Xiamen 361001, Fujian Province, China
Correspondence to: ZhiXiong Liu. The Affiliated Xiamen Eye Center of Xiamen University, Xiamen 361001, Fujian Province, China. [email protected]
Received:20100722 Accepted:20100803
Abstract
AIM: To investigate the outcome of primary 23gauge(23G) pars plana vitrectomy (PPV) for rhegmatogenous retinal detachment (RRD).
METHODS: In this prospective case series, 20 eyes of 20 consecutive patients with RRD underwent primary 23G PP with intraocular gas tamponade and sclerotomy suturing. Postoperative mean followup was 6 months. Main outcome measures included postoperative anatomical status, visual acuity, intraocular pressure, and operative complications.
RESULTS: The primary anatomical success rate was 100%. The mean postoperative visual acuity at postoperative month 3 improved from 0.020.5(logMAR was 1.187±0.616) to 0.30.8 (logMAR was 0.276±0.114) (t=5.756, P<0.001) and from 0.81.0 (logMAR was 0.218±0.276) to 0.61.0 (logMAR was 0.312±0.285) (t=1.0, P=0.374) in macularoff and macularon cases,respectively. No patients had hypotony or developed choroidal detachments, endophthalmitis, and PVR. Postoperative cataract progression occurred in 4 eyes(20%). Early ocular hypertension in 5 eyes was controlled with 12 kinds of antiglaucoma drops.
CONCLUSION: 23G PPV is an effective surgical technique in the management of RRD. Complications are rare with sclerotomy suturing.
KEYWORDS: vitrectomy/method; retinal detachment
Liu ZX, Wu GJ, Kang KM, et al. Primary 23gauge pars plana vitrectomy for rhegmatogenous retinal detachment. Int J Ophthalmol
(Guoji Yanke Zazhi) 2010;10(9):17711773
大多数非复杂型孔源性视网膜脱离经典的手术方式是巩膜扣带术，其中较简单类型的手术成功率可达到90%以上，但对于合并较明显玻璃体混浊、玻璃体腔大量烟尘样色素、明显玻璃体牵引裂孔盖或撕裂孔合并玻璃体积血的病例，巩膜扣带操作较困难，术后复发及增生性玻璃体视网膜病变(PVR)发生率高，视功能恢复不理想，术后患者常抱怨眼前仍有大量漂浮物或严重的视物变形等。对于这类病例，最佳手术方案是巩膜扣带术还是玻璃体手术国内外学者存在很多争论[1,2]。随着玻璃体手术的日益普及及显微玻璃体切除设备的更新换代，采用玻璃体手术方式的病例逐渐增加，内路手术在视网膜解剖及功能的恢复方面体现了传统外路手术未能达到的优势[3]。特别是当前玻璃体视网膜手术正朝着微创和高速的方向发展，23G玻璃体手术切除率可以达到2 500r/min，切除效率得到明显提高。应用氙光源，可以得到明亮的眼内照明。23G手术器械的硬度已经明显提高，眼内操作类似20G，可以完成较复杂的手术。目前国内外应用23G玻璃体切除术治疗孔源性视网膜脱离的报道不多。我们对一组连续病例进行前瞻性研究，初步观察高速玻璃体切除治疗孔源性视网膜脱离的临床效果。
1对象和方法
1.1对象
前瞻性选择200903/200910共20例20眼不伴严重增生性病变的孔源性视网膜脱离病例，排除人工晶状体眼、无晶状体眼、先前做过玻璃体切除或其他眼部手术的病例。患者资料包括年龄、性别、术前、术后最佳矫正视力、屈光状态、眼压、晶状体状态、视网膜脱离范围及黄斑脱离与否等。术前检查包括间接眼底镜、裂隙灯前置镜、眼底彩照或全景欧宝照相、B超、角膜内皮镜等。术前、术后眼压均为非接触眼压，记录术中、术后并发症。患者中男14例，女6例。年龄36～65(平均54)岁。就诊时视网膜脱离病程1～180(平均23.95)d。该组孔源性视网膜脱离PVR分级其中B级5眼、C1级2眼、视网膜下增生1眼，所有病例均存在较明显玻璃体混浊或大量的烟尘样色素，6眼合并玻璃体积血，9眼合并轻度皮质型白内障。黄斑已脱离者15眼，脱离未累及黄斑者5眼;视网膜裂孔大小0.3～5PD，均为马蹄形裂孔或不规则撕裂孔，并可见明显的玻璃体组织牵拉裂孔前瓣;裂孔数：1个裂孔者15眼，2个裂孔者2眼，3个裂孔者3眼;视网膜裂孔位于下方4∶00～8∶00范围内者2眼，下方合并大范围格子样变性区及萎缩孔者5眼;视网膜脱离范围：脱离累及2象限者9眼，脱离累及3象限者11眼。
1.2方法
手术在球周麻醉下进行，由同一主刀完成。采用23G高速玻璃体切除术联合C3F8填充，眼内532nm氩绿激光封闭视网膜裂孔和内引流口，均不联合巩膜扣带术或眼外冷凝。应用KALL WANG 23G微套管系统，两步法制作巩膜切口。手术系统包括Millennium玻璃体切除机(Bausch & Lomb)、高速玻璃体切除加速器系统(MID Lab AVE，Adaptable Vit Enhancer)、PHOTONⅡ汞氙灯、23G显微手术器械。手术切除率为2000～2500r/min，负压400～500mmHg。应用OCULUS SDI倒像系统，在广角视网膜镜下进行手术。常规应用重水排出视网膜下液、展平视网膜，532nm激光封闭视网膜裂孔、内引流口和视网膜变性区，液气交换，手术结束时均常规巩膜顶压，在广角镜下检查周边部视网膜。为避免术后巩膜切口渗漏和低眼压的风险，我们拔除23G微套管后三个巩膜切口均用70可吸收缝线缝合1针，经睫状体扁平部注入0.5～0.6mL的C3F8气体，手术完毕眼压保持约20mmHg(1mmHg=0.133kPa)，结膜切口用70可吸收缝线间断缝合并埋藏线结于结膜下。术后随访时间4～10(平均6.0±1.69)mo。
统计学分析：主要数据包括视网膜解剖复位率、术后3mo时最佳矫正视力、术中术后并发症、手术时间。患者视力以矫正视力表示，转换为logMAR视力表的等值进行统计学分析。为评价术后眼部刺激征的严重程度，所有患者在术后第1d、术后1wk和术后1mo时均询问：手术眼有无异物感或刺痛?若有，程度分为轻、中、重。应用SPSS 13.0统计软件包，对手术前、后视力采用配对t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1解剖复位
所有20眼均一次手术后视网膜完全复位(100%)。未发生器械损伤晶状体或医源性视网膜裂孔等术中并发症。
2.2视力
其中15眼黄斑已脱离眼的术前最佳矫正视力为0.02～0.5 (logMAR视力为0.3～2.0，平均1.187±0.616)，术后3mo时最佳矫正视力为0.3～0.8 (logMAR视力为0.1～0.52，平均0.276±0.114)，差异具有统计学意义(t=5.756, P<0.01);术前视力0.01～0.1者8眼(53%)，0.1～0.3者6眼(40%)，0.3～0.5者1眼(7%)，术后15眼视力均≥0.3，其中0.3～0.5者7眼(47%)，>0.5者8眼(53%)。5眼黄斑未脱离眼的术前最佳矫正视力为0.8～1.0 (logMAR视力为0～0.52，平均0.218±0.276)，术后3mo时最佳矫正视力为0.6～1.0 (logMAR视力为0～0.52，平均0.312±0.285)，差异没有统计学意义(t=1.0, P=0.374)。手术前后无明显屈光状态改变，术后无明显视物变形或复视等不适。
2.3并发症
无医源性视网膜裂孔或PVR发生。3眼术后第1d出现轻度晶状体后囊下羽毛状混浊，1wk内消退。至随访结束时，4眼(20%)晶状体核密度增加，其余病例无新生白内障或原白内障明显加重。术后一过性眼压升高5眼(25%)，眼压均<30mmHg，经局部使用1～2种降眼压滴眼液，3d内恢复正常，平均术后第1d眼压为17.6±3.87mmHg,第7d眼压为14.6±3.4mmHg。手术时间比既往传统20G玻璃体切除平均缩短约20min。术后眼部刺激征的严重程度的调查结果显示，术后第1d 12眼(60%)自觉有轻度的异物感或刺痛，8眼(40%)症状为中度，没有重度刺激症状者。第7d时异物感和刺痛基本消失，10眼(50%)术眼没有刺激症状，10眼(50%)仅为轻度异物感或刺痛。术后1mo复查时16眼(80%)已无眼部刺激症状，仅4眼(20%)仍诉有轻度异物感。
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