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3讨论
对于不伴严重增生的孔源性视网膜脱离的最佳手术方案是巩膜扣带术还是玻璃体手术国内外学者仍存在很多争论[15]。对于这一类病例，以往多数医生选择了巩膜扣带术，一次手术成功率为80%以上，最终可达90～95%。国外多项首选玻璃体手术治疗孔源性视网膜脱离的临床研究显示一次手术和最终手术复位率分别达到64%～100%和82%～100%，但是不同的研究中的手术适应证、眼内填充物各有差别，有的联合巩膜扣带术，得出的结论也有很大的差别。因此，目前仍不能完全肯定，对于非复杂型孔源性视网膜脱离，哪一种术式解剖复位率和功能恢复更理想。
孔源性视网膜脱离手术的目的是寻找并封闭所有的视网膜裂孔，促使视网膜神经上皮与色素上皮黏附，并消除或缓解玻璃体视网膜的牵拉;在此基础上尽可能促进视网膜功能的恢复。巩膜扣带术通过在眼球壁上压陷巩膜以顶压封闭裂孔，但未能完全解除裂孔周围异常的玻璃体视网膜增生牵拉，未能清除玻璃体腔内因血视网膜屏障破坏产生的趋化、增殖、炎症刺激因子及游离迁移的色素上皮细胞。有研究提示，巩膜扣带术后大部分病例黄斑区仍持续存在视网膜下液，吸收缓慢。刘勇等[6]发现在视网膜临床解剖复位的孔源性视网膜脱离患者中，通过长达6mo的OCT随访，仅有66%的患者视网膜下液完全吸收。另有文献报道，巩膜扣带术后视网膜复位眼OCT发现黄斑结构异常率高达71%，内路术后OCT显示隐匿的黄斑形态异常仅为37.5%[7]。外路手术仍有不少缺点，包括术中出血、遗漏小裂孔、术后疼痛、近视度数增加、散光、暂时或永久性复视等，患者多诉术中疼痛明显。另外，巩膜扣带术后患者常抱怨眼前仍有大量漂浮物或严重的视物变形等。随着玻璃体手术的日益普及和显微玻璃体切除设备的更新换代，采用玻璃体手术方式的病例逐渐增加[3]，希望通过玻璃体手术避免或消除各种影响视网膜解剖复位和黄斑区功能恢复的高危因素。
我们研究初步探讨应用高速微创玻璃体切除术治疗常规巩膜扣带术疗效欠佳的一类原发性孔源性视网膜脱离病例，术中避免巩膜外冷凝，并且不联合扣带。这样，通过玻璃体切除手术的精细操作解除异常的玻璃体视网膜粘连牵引、清除玻璃体腔内各种趋化、增殖、炎症刺激因子及游离迁移的色素上皮细胞，通过激光封闭裂孔，避免应用冷凝，从而尽可能减少血视网膜屏障破坏。我们的研究显示，高速微创玻璃体切除术联合气体填充治疗这一类病例，一次性手术复位率可达到100%，可以获得很好的视网膜解剖复位和功能恢复。
23G玻璃体切除术是一种微创手术，克服了20G玻璃体切除的一些不足。传统的20G玻璃体切除手术器械管径为0.89mm，手术器械频繁进出巩膜穿刺口容易导致并发症，如周边部视网膜小裂孔、锯齿缘离断、切口附近组织增生及玻璃体基底部的牵引，玻璃体切除时眼内流体不稳定，玻璃体切除头容易误吸误咬到漂浮的视网膜导致医源性视网膜裂孔[8,9]。23G玻璃体切除术是近年来玻璃体视网膜手术的最重要的进展之一。2004年Dr. Claus Eckarat发明的23G玻璃体切除系统结合了20G和25G的优点，扩大了手术适应证[1012]。随着技术的不断改进，目前的23G玻璃体切除器械的硬度已得到明显提高，配合眼球的旋转，23G玻璃体切除头可以顺利地清除基底部玻璃体。目前配套的23G显微器械也逐渐完备，随着氙灯和汞氙灯做为光源的光导管的引入，23G的照明比传统的20G光源更明亮更安全。23G玻璃体切除头切除效率高，最大切除率达2500r/min，能减少器械交换的次数。同时其切除口的液体流量也得到更精确的控制，手术中眼内流体稳定性良好，能减小抽吸时眼内液体涌动从而减少脱离的视网膜的运动。23G玻璃体切除头直径大约为0.6mm，切除口至玻璃体切除头末端的距离比20G和25G的短，可以更精细地处理视网膜裂孔周围牵引粘连的玻璃体。23G玻璃体切除手术器械均通过套管进出，器械进出时对玻璃体基底部基本无明显牵拉，大大降低了巩膜切口相关视网膜裂孔的发生率。本组患者无1眼发生切口相关并发症。23G巩膜穿刺口小，愈合快，术后刺激征小，炎症反应轻。我们应用眼内光凝封闭视网膜裂孔和变性区，避免冷冻，术后眼部刺激症状轻微，次日结膜无明显充血水肿。以上特点在孔源性视网膜脱离手术中能体现出良好的优势。术后眼部刺激征的严重程度的调查结果显示，大部分患者均自觉术眼有轻度的异物感或刺痛，第7d时异物感和刺痛基本消失，没有患者有严重的刺激症状。由于切口均用70可吸收缝线缝合，结膜缝线线结埋藏于结膜下，并且术中未应用巩膜外冷冻，所以术后结膜反应轻微，除了3个切口位置轻微充血和结膜下出血外，其他结膜组织无明显水肿充血。我们的方法不仅避免了术后巩膜切口渗漏和低眼压的风险，而且做到了切口缝合的微创化。我们认为“微创”概念更应体现在手术中精细操作、尽量减少组织损伤和缝线刺激。这样，充分利用了当今玻璃体切除技术的科技发展成果。随着技术的高速发展和手术器械的更新换代，玻璃体视网膜显微手术也将逐渐趋于完美。
我们的研究初步探讨了23G技术应用于孔源性视网膜脱离手术的可行性，我们认为23G高速玻璃体切除是一种治疗孔源性视网膜脱离的安全有效的技术，并发症少。当然，我们的研究仍存在样本量小、非随机对照、随访时间较短等不足，尚需大样本、多中心、长时间的研究。当然，选择玻璃体切除手术抑或扣带手术还需综合考虑手术设备、术者技术经验以及患者的经济能力等因素。
【参考文献】
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6刘勇，王一，李世迎.巩膜扣带术后黄斑区视网膜下液吸收过程的动态观察.眼科 2006;15(4):250252
7 Barr CC. The histopathology of sussessful retinal reattachment. Retina 1990;10(3):189
8王常观，冯雪梅，范建国，等.玻璃体切除术中与巩膜切口相关视网膜裂孔的临床研究.中国实用眼科杂志2004;22(4):266268
9 AlHarthi E, Abboud EB, ALDhibi H, et al. Incidence of sclerotomyrelated retinal breaks. Retina 2005;25(3):281284
10 Fujii GY, De Juan E Jr, Humayun MS, et al. Initial experience using the transconjunctival sutureless vitrectomy system for vitreoretinal surgery. Ophthalmology 2002;109(10):18141820
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12 Asheesh Tewari,Gaurav K,Shah, et al. Visual outcomes with 23gauge transconjunctival sutureless vitrectomy. Retina 2008;28(2):258262 上一页 [1] [2] |
