公立医院改革应走“政府主导,按市场规律办事的医疗卫生改革”之路——全国政协委员、卫生部副部长黄洁夫在3月6日的小组讨论中提出的这一观点引起了代表委员们的热议。各方观点交锋中,对公立医院改革走向的思考仍在延续。
政府投入严重不足是逐利之根
“破除以药补医机制还是治标之策。”全国政协委员、中国中医科学院西苑医院副院长史大卓认为,以药补医只是在体制问题表现出来的症状,真正的根源问题在于政府未能承担起应有的投入责任,在评价医院时也以收入、规模而非服务作为主要标准。“这样一来,医院管理就不得不考虑收入问题,并把这一压力转嫁给医生。”史大卓说,逐利体制,才是真正的“毒瘤”。
医院补偿形式可以多元化
全国政协委员、天津市第一中心医院院长沈中阳拿他所在的医院算了一笔账:在该院,每年药品加成的利润一般维持在5000万元~6000万元,药品总收入占业务总收入的比例(药占比)为40%~50%。“对于大医院来说,少了这5000万元并不是特别要命的事情,勒紧裤带,日子紧紧巴巴也可以过。”沈中阳比喻,这就像居家过日子,越是大家庭,每个人头少吃几口,比小家庭好扛。
沈中阳分析,对于大医院管理者来说,大家看中的不是这15%的加成,而是医院要拿这一部分钱进行作为现金流维持医院正常运转。“目前,医保结算支付都在延后、都在压款,我们要维持现金流,就只能压药款。”他进一步解释,在该院,药品从进入医院药房到拿到药款,这中间要经历3个月到半年的时间。该院每个月要用到5000万元~6000万元药品。以每笔药款压半年计算,就相当于医院获得了2亿元~3亿元的无息贷款。“这笔资金对于医院来说,就不是勒裤带能解决的了。”
“压药款的情况,在全国的医院都普遍存在。”沈中阳因此认为,破除以药补医不能“硬着陆”,一定要把可能出现的情况评估好,针对性措施准备好,建立起科学合理的补偿机制。政府即使补偿这15%也可以,补偿形式可以多元化。
引入竞争未尝不可
记者向全国人大代表、四川省卫生厅副厅长王正荣提起“按市场规律办事进行医疗卫生改革”的说法,他表示,自己个人认同这个做法,每个城市可以至少保留一家公立医院,其他的可以按照企业运作,放入市场竞争。
“现在公立医院名义上挂着公立,其实都已经是按照市场规则在运行。”王正荣说,看一下公立医院的收入构成就一目了然,政府的投入比例过低,医院都需要通过市场赚取利润才能养活自己。“这个大家都心知肚明。”
“假如你是一名普通老百姓,你会愿意看到公立医院像企业一样进入市场竞争吗?”记者问道。“作为老百姓,我相信这样做会让患者享受到良好的医疗服务。”王正荣举例说,当初计划经济年代,买一台电视需要凭票供应,价格贵而且质量也不高,现在通过市场的竞争,大家都可以买到质优价廉的产品。
可以设立“卫资委”
“我们始终都在说,要推进公立医院改革,就要政府加大投入。但政府到底要按照什么规律去投入?投入加大到多少?比如说,从1毛钱到两毛钱就算是加大了,但是两毛钱够吗?是不是每年都给两毛呢?如果没有规律,今天给了明天不给,给了张三不给李四,公立医院还怎么干?”首都医科大学北京宣武医院神经外科主任凌锋委员说。
凌锋表示,现实的情况是,我国约有两万所公立医院,国家在医疗卫生上的财政收入也就是4700亿元,平均到每一个医院才200多万元,不要说是大医院,就是县医院都不够发工资,怎么能叫补偿到位?说改革的核心没破,就是钱不到位。
“总理的报告只是为我们提出一个纲领,而实现它是需要我们大家去献计献策,去积极探索,而不是一味地说‘如果你能怎么样,我们就怎么样’。我们目前提出的‘211工程’只是一个概念,政府不一定非得包下3100所公立医院,但无论如何,政府不能保养2万所医院。”
凌锋建议,社会资本进入医疗卫生行业以后,由“卫资委”来管。这也是一个概念,它是一个参照国资委的经验设立的独立机构,代表国家履行出资人义务,作为大股东向社会招募资金。它能够把医院的人事、财政、资产、管理等权力全部攥在手里。
“政府的责任是制定游戏规则”
全国人大代表、江苏省苏北人民医院院长王静成告诉记者,在一些地方,已经有类似的改革开始尝试。一个城市除了公共卫生、精神卫生等专业医疗卫生机构之外,仅保留一两所核心的公立医院,其他的医院都可以放入市场。
行政化体制之下,公立医院院长该有的权力没有,不该有的权力太松,其中已经产生诸多弊端。王静成举例说,比如院长没有人事权,内部运行机制改革就无法彻底进行,人员进来容易出去难。“如果人事权交给院长,别的不说,光是人力成本医院就能省下一大块。”
如果医院得以开放,对于政府的监管能力无疑将是巨大的挑战。王静成认为,通过行政对公立医院从头管到脚,管理的难度很大。“你看看现在的民营医院管理就清楚了,审批的时候很难批,管理的时候也很难管。”
“政府的责任是制定游戏规则。”王静成表示,通过信息化发展,医院的数据可以更加公开透明,患者依照规则用脚投票,竞争自然会起到优胜劣汰的结果。
此外,不同利益主体之间的博弈,同样会对医院起到监管作用,其中最明显的莫过于医保。“算上新农合,现在医保收入占医院收入的比例已经超过50%。”王静成说,医保部门对资金的监管,起到了“倒逼”的作用,迫使医院加强自身管理,这无疑比自上而下的行政监督更有效。“谁握着钱袋子,谁的话语权就更重嘛。”
不过,有些问题,单靠管好医院是无法解决的。“比如价格问题,虚高的根源到底在哪儿?本质问题不解决,医院自己管得再好也没用。”王静成说,归结到底,有很多问题,诸如价格、人事、分配、付费方式等,还是需要深层次的改革。“这个深水区的改革,单靠卫生部是推不动的。”
当院长就要算经济账
全国政协委员、天津金耀生物科技有限公司总经理刘登岗表示:“我是药厂的,实实在在讲,医院现在离不开药。你要是当医院的一把手,你就得算经济账。好比医院至少要一个亿运营,这一个亿从哪来?你让我把药品的钱断了,我找谁要去?我的医院怎么运行起来?政府投入不够,症结在这呢。”
刘登岗说,医院按照企业化管理,但又不像个企业,好多事院长都管不了,还不如我这个厂长呢。其实医院是独立法人,只要在合规合法范畴之内,院长可以有自己的经营模式,别管死了。医院不可能不盈利,不盈利就运转不了,只是盈利多与少,公益性多与少的差别。 |