作者：李玉茹,杜进发　　作者单位：471000河南洛阳市第一人民医院眼科

　　【摘要】目的：观察Ahmed阀植入术治疗难治性青光眼的临床疗效。方法：收集施行自体巩膜瓣覆盖的Ahmed青光眼阀植入术治疗的难治性青光眼6例(6眼)，对手术前后的眼压、抗青光眼药物种类、视力等进行比较，对术后并发症进行分析。结果：术后眼压较术前明显降低，但随随访时间的延长，眼压有上升的趋势;术后与术前矫正视力变化不明显。结论：Ahmed阀植入术是治疗难治性青光眼的有效方法。

　　【关键词】 青光眼 巩膜瓣 Ahmed阀

　　笔者选用带压力敏感性阀门的Ahmed房水引流管植入术治疗难治性青光眼，取得较好疗效，现报告如下。

　　资料与方法

　　2007年10月～2008年11月收治Ahmed青光眼阀植入术治疗的难治性青光眼6例(6眼)。其中抗青光眼术后眼压不降2例(2眼)，无晶状体眼性青光眼1例(1眼)，新生血管性青光眼1例(1眼)，虹膜角膜内皮综合征1例(1眼)，玻璃体视网膜手术后青光眼1例(1眼)。男3例(3眼)，女3 例(3眼);年龄28～62岁，平均36.2岁。

　　方法：手术显微镜下操作，采用穹隆部为基底的结膜瓣，根据角巩膜缘结膜情况，选择结膜相对较健康、房角较宽的象限，本组2眼在颞上方，1眼在鼻下方，其余在颞下方。分离结膜瓣至赤道后，在拟置引流盘处放含0.33%丝裂霉素C(MMC)的棉片5分钟，用平衡盐溶液100ml冲洗，引流盘用5-0丝线固定于角膜缘后9～10mm处2针，引流管端超越角膜缘1.5～2.0mm，一次剪成平面向上斜面;在离角巩缘后5mm处制作4mm×5mm约12巩膜厚的巩膜瓣，于角膜缘后1.5～2.0mm处用配置的23号针头平行虹膜向瞳孔区刺入，注入黏弹剂维持前房和眼压，插入引流管;距角巩缘后3、4mm处用 8-0可吸收线过巩膜浅层固定结扎引流管2针，根据冲洗引流阀时打开阀门的阻力情况确定结扎的松紧度;用10-0尼龙线缝合固定于巩膜面;结膜瓣复位并用 10-0尼龙线缝合，术毕在周边透明角膜作一穿刺口，以备早期高眼压时放液之用。术后用药常规0.5%托吡卡胺散瞳，妥布霉素地塞米松眼水滴眼，1天4 次。眼压>21mmHg给予噻吗心胺滴眼液2次日，布林佐胺滴眼液2次日，病人入选标准是用常规手术或联合抗青光眼药物治疗仍不能将眼压控制在正常范围内的患者。

　　结果

　　手术前、手术后眼压：随访时间3～10个月，平均8.3个月。手术前眼压49.62±10.82mmHg，用降眼压药种类2.00±1.61种，术后 2周眼压9.56±3.92mmHg，较术前明显降低，术后10个月不用降眼压药，眼压控制在21mmHg以下者4例(66.6%)，用1～2种药物可以控制眼压者2例(33.3%)。除1例术前视力HM30cm，术后发生迟发性脉络膜上腔出血，视力为可疑光感外，其他术后6周与术前矫正视力相同(秩和检验，P>0.05)。

　　讨论

　　房水引流管植入术是有效治疗难治性青光眼的方法。目前临床上使用的引流管有很多种，Ahmed青光眼阀是众多房水引流装置中广受欢迎的一种[1]。它由一条外径0.63mm，内径0.3mm，长25mm的硅胶引流管与面积约184mm2(13mm×18mm)的椭圆形聚丙烯引流盘相连构成，在硅胶管和卵圆盘连接处设计一个硅胶弹性阀门，为单向压力敏感阀;理论上，压力>11mmHg时，阀门开放，确保在引流盘表面包裹形成以前防止房水的过度引流。

　　由于压力阀的存在，Ahmed管植入术后早期浅前房、低眼压、脉络膜脱离等发生率约10.8%，较无压力阀的Molteno引流管的20%～38%减少[2]。造成这些早期并发症的原因可能是：①引流管穿刺口太大，房水从管旁漏出;②术中更换穿刺口，而原穿刺口未作处理而漏水;③引流阀没有压力限制性或开放的压力太低;④术前眼压太高，持续时间长，术毕眼压处于较低水平;⑤术后炎症反应太重。针对这些原因，在前房穿刺后，即注入黏弹剂，以防房水流失太多，眼压过低。黏弹剂在前房的停留时间3～5天，如引流管通畅，则术后1～2天大部分可吸收。利用黏弹剂在前房停留时间稍长，且眼内残留的黏弹剂有一定的升眼压作用，使前房更趋稳定。术中丝裂霉素C的应用，防止引流阀周围纤维增生，一般有维持引流阀滤过作用。前房黏弹剂的存在，易引起早期高眼压，手术结束前，在周边部透明角膜作一穿刺口很实用，高眼压时可轻松放出部分黏弹剂，调节眼压。

　　房水引流管植入术后远期眼压升高的最主要原因仍然是引流盘周围纤维组织增生和包裹，妨碍房水的进一步扩散，一旦包裹形成，压力敏感阀的作用将明显减弱。本组术后虽没有常规用超声波检测囊泡情况，但所有患者均可见盘周泡状隆起，只是不影响外观及眼球运动。其次，病人虹膜与房角有大量新生血管，周边虹膜与房角重度粘连，手术切口严重出血而引起前房大量积血，纤维膜形成而使内口阻塞，故常需眼前段激光治疗[3，4]。引流阀植入位置与眼压控制无明显关系。

　　总之，房水引流管植入术对难治性青光眼的治疗是有效的，本研究通过术中巧妙应用黏弹剂、引流管结扎、预置前房穿刺口等方法，使早期并发症明显减少;利用自体巩膜瓣覆盖引流管操作简单，效果好，值得推广。

　　【参考文献】

　　1　Taglia DP,Perkins TW,Gangnon R,et al. Comparison of the Ahmed glaucoma valve,the Krupin eye valve with disk,and the double-plate Molteno implant.J glaucoma,2002,11347-353.

　　2 Tsai JC,Johnson CC,Dietrich MS.The Ahmed shunt versus the Baerveldt shunt for refractory glaucomaa single-surgeon comparison of outcome.Ophthalmology,2003,1101814-1821.

　　3 Das JC,Chaudhuri Z,Sharma P,et al.Ahmed glaucoma valve in refractory glaucomaexperience in Indian eyes.Eye,2005,19(2)183-190.

　　4 Montanez FJ,Laso E,Suer M,et al.Ahmed drainage device implant.Our experience between 1995 and 2003.Arch Soc Esp Of-talmol,2005,80(4)239-244.