作者：王明玲 郑美琴 刘晓强 李军花 肖天林

　　作者单位：温州医学院附属眼视光医院

　　【病例资料】

　　患者男性，28岁，因右眼被“砂轮片”击伤后视力下降伴眼痛8h，于2010年6月28日至温州医学院附属眼视光医院住院治疗。

　　既往无其他眼病及家族病史。

　　全身体格检查未见明显异常。

　　眼科检查：

　　右眼光感，左眼0.8;右眼眼压指测Tn-1;右眼结膜轻度充血。角膜颞下方瞳孔缘区可见长约8mm舌形全层裂伤，伤口处见数颗泥沙样异物附着，前房消失，散在积血,部分晶状体皮质溢入前房，瞳孔欠圆,大小约4mm，对光反射迟钝，晶状体混浊，其余结构窥不清(图1A)，左眼未见明显异常。

　　CT检査：右眼球内异物(图1B)。

　　图1 右眼外伤性地衣芽孢杆菌性眼内炎患者裂隙灯显微镜检查及影像学检査图像

　　1A示患者右眼裂隙灯显微镜下观察，可见角膜颞下方瞳孔缘区约8mm舌形伤口，前房浅，晶状体混浊，下方前房未见明显脓性液平面

　　1B示患者头部轴位CT图像，可见右眼球内巨大异物

　　初步诊断：

　　右眼角膜穿通伤，右眼外伤性白内障，右眼球内异物。

　　于当晚急诊行右眼角膜穿通伤清创缝合术，术后全身静脉滴注克林霉素0.6g加地塞米松5mg,每天2次;局部给予左氧氟沙星滴眼液每2小时1次，妥布霉素地塞米松滴滴眼液每小时1次，双氧芬酸钠滴眼液每2小时1次。

　　次曰下午患者眼球疼痛加重，畏光流泪，检查见眼睑红肿。结膜充血,角膜水肿，前房闪辉、积脓，瞳孔有脓性渗出物，晶状体混浊,眼底窥不见。急复査B超，发现右眼球内异物，玻璃体有中等量混浊并加重(图1C、1D)，确诊为右眼眼内炎。即在球后阻滞麻醉下行“右眼内窥镜下晶状体摘除加玻璃体切除加球内非磁性异物取出加复杂性视网膜脱离修复、注人重水、光凝、硅油填充及玻璃体腔注药”。术中见瞳孔及虹膜表面脓性渗出膜，晶状体混浊，抽取前房及玻璃体液行涂片及培养。用1ml注射器针头分离吸取瞳孔区渗出膜后摘除整个混浊的晶状体，经虹膜拉钩扩开瞳孔发现玻璃体腔大量黄白色脓性混浊，鼻下方可见一个巨大异物，其上附着散在的细菌斑(图2);经睫状体扁平部进人内窥镜，在其辅助下切除混浊的玻璃体，取出大小约10mm x 6mm x 2mm非磁性异物。注入重水平伏视网膜，裂孔部位激光光凝，行气液交换后注人硅油，玻璃体腔内注人头孢他啶0.1ml(20g/L)及万古霉素0.1ml(10g/L)。

　　1C和1D分别为患者行右眼角膜穿通伤清创缝合术后第2天上午和下午B超结果，可见右眼球内异物及玻璃体大量混浊，下午玻璃体混浊加重

　　图2 右眼外伤性地衣芽孢杆菌性眼内炎患者行内窥镜下晶状体摘除加玻璃体切除加球内非磁性异物取出加复杂性视网膜脱离修复、注入重水、光凝、硅油填充及玻璃体腔注药术手术截图

　　2A示从角膜缘切口取出约10mm x 6mm x 2 mm 巨大非磁性非金属异物， 异物表面可见白色大小不一菌落斑;

　　2B示术中手术显微镜下发现眼底大量黄白色脓性物附着于血管走行

　　术后予地塞米松10mg每天1次，加头孢他啶2.0g每12小时1次，万古霉素1.0g每12小时1次静脉滴注;妥布霉素地塞米滴眼液、左氧氣沙星滴眼液及配制的万古霉素、头孢他啶滴眼液点眼。

　　涂片检查与培养药敏结果：发现革兰阳性杆菌，经鉴定为地衣芽孢杆菌(图3)，对庆大霉素、头孢唑啉、万古霉素、左氧氟沙星与利福平等药物敏感，而对红霉素、头孢他啶及克林霉素有抗药作用。故停用头孢他啶，继续静脉滴注万古霉素，经治疗12d后患者眼部炎症控制，右眼视力手动/30cm，眼底视网膜平伏，出院。术后随诊眼部病情平稳，4个月后最佳矫正视力为0.05。

　　图3 前房及玻璃体液细菌学检查

　　3A示肉眼可见培养皿中细菌菌落小，白色圆形、扁平、表面略粗糙、边缘不整齐;

　　3B示油镜下观察，地衣芽孢杆菌为革兰染色阳性,长杆状,0.8μm×(1.5~3.5)μm，产芽孢，芽孢内生，有鞭毛 x 1000

　　【讨论】

　　国内外报道较少。

　　外伤性感染性眼内炎是开放性眼外伤的一种严重且危害极大的并发症,其致病菌主要为葡萄球菌和蜡样芽孢杆菌，地衣芽孢杆菌引起的外伤性眼内炎极少见，国外仅见2篇(3例)文献报道，目前国内鲜见报道。

　　此例患者预后相对较好的原因分析：

　　国外3例地衣芽孢杆菌性眼内炎患者均为男性(45~57岁);金属致伤物致眼部伤口位置均位于角膜，其中2例患者眼内异物存留，就诊时间均大于24 h，虽行“玻璃体切除加玻璃体腔注药术”的同时局部与全身应用抗生素,但感染控制不佳均以眼球摘除而告终。

　　可能是如下因素导致其预后较本例患者差：(1)患者年龄相对较大;(2)就诊时间延迟 (均大于24 h)而使细菌在眼内大量繁殖。本例患者在8 h 内就诊，由非磁性非金属(砂轮片)异物所伤，眼内炎症经及时的玻璃体切除与全身加局部抗生素应用后得到有效控制。

　　地衣芽孢杆菌的两面性

　　益：

　　地衣芽孢杆菌为革兰染色阳性、兼性厌氧、呈杆状、内生孢子型。在自然界中普遍存在于土壤、垃圾、地面生活的鸟类及食物中，多数为非致病菌种。可作为一种益生菌进入人体消化道内发挥作用，通过夺氧生物效应造成肠道低氧环境，对肠道内双歧杆菌、乳酸杆菌、消化性链球菌等厌氧菌有促进生长繁殖作用，而对葡萄球菌、酵母菌等致病菌有拮抗作用;同时其又能促进机体产生抗菌活性物质，灭活致病菌;此外，还能够刺激肠相关淋巴样组织来增加免疫调节能力，通过以上三重作用起到调整肠道菌群失调，维持正常微生态平衡，对肠道疾病的预防与治疗起重要作用。

　　害：

　　也有地衣芽孢杆菌同蜡样芽孢杆菌一样能污染食品使食品腐败变质引发流行性食物中毒，其在消化道内产生的肠毒素能导致恶心、呕吐及腹泻等严重的胃肠炎甚至威胁生命的败血症与菌血症。此外，地衣芽孢杆菌也可临时寄生于人体皮肤与体液中，正常情况下被人体自身免疫力所抑制，当机体免疫力低下时，地衣芽孢杆菌出现致病作用，例如在17例免疫力抑制患者因芽孢杆菌引发的菌血症中其中3例是地衣芽孢杆菌，但Sugar曾报道1例免疫力正常患者发生地衣芽孢杆菌引起的危及生命的菌血症与腹膜炎。地衣芽孢杆菌可能产生与蜡样芽孢杆菌相似的蛋白水解酶、磷脂酶及P-溶血素等外毒素，但其致病机制还不能确定。

　　鉴别：地衣芽孢杆菌性眼内炎VS蜡样芽孢杆菌性眼内炎

　　地衣芽孢杆菌性眼内炎应该与蜡样芽孢杆菌性眼内炎相鉴别：

　　从培养的细菌学分析两者均为革兰阳性杆菌。

　　地衣芽孢杆菌菌落与细胞形态如图3，而蜡样芽孢杆菌菌落大，白色(似蜡烛样颜色)圆形或近似圆形，表面粗糙扁平，不规则;大杆菌，1.0~1.3μm ×3.0~5.0 μm，产芽孢，芽孢圆形或柱形，芽孢中生，菌体两端较平整，多数呈链状排列，有鞭毛。

　　蜡样芽孢杆菌性眼内炎常表现为伤后24 h内出现眼部疼痛，视力下降，可有眶周软组织肿胀，球结膜水肿，咖啡色样外观，前房积脓、出血，玻璃体混浊,有的术中发现视网膜及脉络膜有进行性溶解现象。此外,蜡样芽孢杆菌还能产生全身中毒的典型症状如发热与白细胞增多。

　　总结：

　　此例地衣芽孢杆菌性眼内炎的特点如下：(1 )为巨大非磁性非金属异物所致;(2)病情介于蜡样芽孢杆菌及葡萄球菌之间，不如蜡样芽孢杆菌凶险，预后相对较好;(3)无咖啡色外观及角膜环形浸润,无发热与白细胞增多等全身反应，其对药物敏感性与蜡样芽孢杆菌相似;(4)玻璃体切除术并玻璃体腔注射抗生素为有效的治疗手段。