一位43岁的白人女性，主诉突发性右眼中心视力丧失伴右眼酸痛，没有眼红或飞蚊感。发病时，血压是170/110。她的既往史有HIV、梅毒x 2(青霉素治疗后)和水痘带状疱疹病毒感染。家族史阴性。个人史最重要的是吸烟和吸食大麻。
眼科检查显示，裸眼远视力右眼为手动(HM)，左眼为20/20。双眼眼压正常。相对性传入性瞳孔传导障碍(RAPD)阴性。眼球运动正常。眼外部检查发现有面部皮肤的变化。裂隙灯检查，提示右眼有1 - 2 +的细胞/房闪，但没有前房积脓。此外，她还有2 +前部玻璃体细胞。上面图示是她的眼底照片和荧光素眼底血管造影结果。
1. 下列哪个是最可能的诊断?
a. 急性视网膜坏死(ARN)
b. 进行性外围性视网膜坏死(PORN)
c. 梅毒性视网膜脉络膜炎
d. 巨细胞病毒性视网膜炎
e. 白色念珠菌性眼内炎
2. 你会安排下列哪些实验室检查?
a. RPR, FTA-ABS
b. CMV PCR
c. HSV 1/2
d. (b)和(c)
e. 上述所有
3. 下面哪个治疗是本例肯定会采取的治疗?
a. 静点阿昔洛韦
b. 玻璃体更昔洛韦植入
c. HAART(高活性抗逆转录病毒疗法)
d. 青霉素
e. 系统性抗真菌治疗
思考一下，然后继续：
1. 下列哪个是最可能的诊断?
c -- 梅毒性视网膜脉络膜炎
梅毒是最大的伪装综合症之一。在下列任何情况下，尤其有之前的感染史，必须考虑梅毒可能：(脉络膜炎、视网膜炎、视网膜血管炎、视神经炎、视神经网膜炎，渗出性视网膜脱离)。此病的病理生理学尚不明确。梅毒性的视网膜脉络膜炎通常出现在梅毒感染的第二阶段。最具特点的表现是：在后极部的黄色鳞片状的视网膜脉络膜病灶。巨细胞病毒(CMV)视网膜炎表现在CD4细胞计数< 50，我们虽然没有任何关于她CD4细胞计数的信息，但本例没有该病特征性视网膜混浊、出血、渗出和坏死同时存在的体征。急性视网膜坏死(ARN)特点是影响免疫亢进的病人，伴随有眼痛、视力下降、玻璃体炎，区域性的视网膜血管闭塞导致的网膜灰白，且由中心向周边蔓延。进行性外围视网膜坏死(PORN)通常发生在免疫缺陷病人，特点为不侵犯视网膜血管，少有玻璃体炎，但有迅速蔓延的视网膜坏死病灶，极易引起视网膜裂孔。内源性真菌性眼内炎，也可见于免疫功能低下的患者，通常发生在长期使用留置管或静脉输入营养液的情况下，病变特点包括，有单个或多个黄白色脉络膜病灶，往往还出现串珠样玻璃体侵润。
2. 你会安排下列哪些实验室检查?
e -- 上述所有
由于许多感染性视网膜病变，体征可以重叠，特别是在免疫功能低下的状态，多种实验室检测是必要的。尽管事实上这个病人曾经接受过梅毒治疗，RPR(快速血纤维蛋白溶酶检测)或VDRL(性病研究实验室)检测还是必要的，要排除感染活动可能。这些测试可能在艾滋病患者为阴性(假阴性)。如果怀疑梅毒性视神经炎(三期病变)，VDRL检测脑脊液是必需的。请注意，FTA-ABS阳性只提示曾暴露于梅毒，不代表目前有活动病变。要排除CMV和HSV感染可能，血清PCR测试就在检查方案中了。
3. 下面哪个治疗是本例肯定会采取的治疗?
d -- 青霉素
治疗梅毒就要静点青霉素G 10到14天。在艾滋病患者必须是14天的静点青霉素G(12 - 24百万单位/天)，另外还要每周一次肌注苄星青霉素(240万单元)连续3周。青霉素过敏患者，应该先脱敏，然后再全量治疗。在给予疾病相应治疗后，HAART疗法应予以再考虑。静脉注射阿昔洛韦或口服泛昔洛韦/更昔洛韦用于治疗坏死性疱疹性视网膜炎。对于巨细胞病毒性视网膜炎，要么静脉给更昔洛韦，要么静脉磷甲酸启动初始治疗。真菌性眼内炎通常应用静脉注射氟康唑(具有良好的玻璃体渗透性)。静脉注射、口服或玻璃体腔伏立康唑 + / - 静点卡泊芬净是另一种方案。
我们这个病人的治疗：
我们的病人补充陈述，已经放弃HAART(高活性抗逆转录病毒疗法)1年了。她被收住院，开始静脉给阿昔洛韦。考虑感染性疾病，她的实验室检查结果如下：白细胞计数低、梅毒IgG活性高、RPR 1:256。血清巨细胞病毒PCR和HSV1/2抗体都是阴性的。前房房水进行了PCR检测，HSV 1型、HSV 2型和梅毒均为阴性。接着，她接受了静脉青霉素以及阿昔洛韦治疗。回家时携带中央导管以供她完成治疗。出院前，我们重新启动了HAART治疗。在她最近的随访中，视力为CF(指数)2英尺，视网膜情况出现改善。 |
