原发性干燥综合征(primary sjogren’s syndrome,pSS)是一种以侵犯外分泌腺体,尤以唾液腺和泪腺为主的慢性自身免疫病。临床上多以反复腮腺肿大、颌下腺及淋巴结肿大起病者多见,而以上眼睑肿块为起病者临床少见,本文报道2例如下:

　　例1,男53岁。以“双上眼睑反复肿大4年,腮腺及颌下腺反复肿大、口眼干燥半年”, 2003年8月就诊于北京协和医院风湿免疫科门诊;患者于4年前感到双上眼睑不适,触摸有肿块,无疼痛,反复发作,时轻时重;于就诊前半年相继出现腮腺及双颌下腺反复肿大及口眼干燥,牙齿有小片状脱落及发黑;查体:一般状况良好,双眼睑无下垂,双上眼睑中度肿胀,左上眼睑外侧皮下可触及一稍硬肿物(0.5cm×1.0cm),无压痛及触痛,右上眼睑肿块质地较左侧软(0.5cm×0.5cm),双角膜透明,双侧瞳孔等大等圆, 对光反射灵敏, 双颌下腺肿大(约3cm×2cm),左腮腺肿大,质软(约6cm×2cm),无压痛,猖獗齿,舌干燥,心肺腹无阳性体征,双下肢无水肿及皮疹;眼科检查:双泪腺脱垂,符合干燥性角结膜炎;口腔科检查:符合口干燥症,唇腺活检病理示灶性淋巴细胞浸润;实验室检查: ANA、抗SSA、抗SSB、RF、ACA、自身抗体均为阴性, IgG25.7g/L,γ-球蛋白27%,A/G 0.9, ESR10mm/h, 血常规无异常, 尿常规:蛋白微量,肝肾功能正常,胸部正侧位片无异常,心电图无异常。诊断为pSS; 给予强的松口服(40mg/d×1个月、35mg/d×1 个月), CTX静推(400mg/w×5次),给药4周后复诊,患者双上眼睑肿大显著减小,其他症状及体征亦显著减轻,继续治疗,随诊无复发。

　　例2,男50岁。以“眼部不适7个月,唾液腺肿大3个月”, 2006年7月来我院风湿免疫科门诊,患者于7个月前出现眼睑肿胀不适,视物雾状感,眼分泌物增多,逐渐加重,于3个月前出现左颌下腺肿大,干咳,声音嘶哑;查体:一般状况尚可,双眼睑无下垂,双眼睑轻度肿胀,睑结膜充血,角膜透明,双瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,双上眼睑外侧均可触及0.5cm×0.5cm质较硬肿块,无触痛及压痛,左颌下可触及鸡蛋大肿物,无压痛;无脱齿,咽轻度充血,心肺腹无阳性体征;曾在北京协和医院口腔科检查:唾液流率0.05mL/min(正常值>0.05)、IgA 8μg/mL(正常值<14)、β2-微球蛋白5.88μg/mL(正常值<6),唇腺活检:少许鳞状上皮及小涎腺组织,部分腺泡萎缩,腺泡及导管周围可见较多散在及灶性淋巴细胞浸润;眼科检查:双眼泪腺脱垂,结膜充血;眼底、虹膜、前房、角膜均正常; BUT右>10″、左>10″;FL右(+)、左(-); ST右5mm、左6mm;诊断“双泪腺脱垂,慢性结膜炎”,符合双干眼症;实验室检查:ANA、ds-DNA、抗SSA抗体、抗SSB抗体、RF均阴性, IgG 21.20g/L(7.00-17.00), γ-球蛋白25.80%, ESR1mm/h(1.00～20.00), CRP 0.01mg/dL(0.00～0.25);肝肾功能、血脂正常,血尿常规无异常;胸部CT:双肺纹理增粗,未见实质病变,双侧胸膜稍增厚,纵隔内多发肿大淋巴结;颈部B超示:双颈多发肿大淋巴结,最大(1.3×0.6)cm;支气管镜活检:出血及柱状上黏膜显急性及慢性炎,纤维组织增生;肺灌洗及毛刷未见癌细胞;右颌下腺活检:重度慢性炎,淋巴组织增生,无血管炎;骨髓活检无异常;排除结核、军团菌、衣原体感染;心电图正常;超声心动图: 主动脉退行性变; 全身骨显像未见异常;诊断为pSS; 治疗:MTX10mg/w,强的松(40mg/d),及对症治疗,于3周复诊时双眼睑肿块消退,随访1年余病情稳定。

　　讨　　论

　　干燥综合征以中年女性发病多见,男:女大约为1:9,男性PSS远少于女性; 有报道男性pSS口眼干燥出现较女性晚、症状较轻、发生率较低,而发生腮腺肿大、猖獗齿、关节肿痛、雷诺现象、血液系统及肝酶升高与女性无差异;肺部症状出现较早,且发生率较高,主要有干咳、胸闷、活动后呼吸困难及X线综合征表现, RF及抗SSA和/或抗SSB抗体阳性率较低;本文报道2例均为50岁以上男性,以上眼睑肿块为首发表现,而其他临床表现出现较晚,口眼科检查符合干燥症,唇腺活检均有灶性淋巴细胞浸润,虽ANA、抗SSA抗体、抗SSB抗体、RF均为阴性,仍符合2002年干燥综合征国际分类诊断标准,而且血清学结果和文献报告的一致。本文第2例有干咳、声音嘶哑,虽无明显肺间质病变,但临床症状已表现出这种可能性,也与文献报道一致。

　　两例患者均以上眼睑肿块为首发表现,经眼科检查是泪腺增生脱垂,有人认为外分泌腺的改变主要是细胞免疫所导致的淋巴细胞浸润、纤维组织增生,最终泪、涎腺萎缩; pSS早期腺泡表现出细胞变性,分泌减少,排出障碍,中期有淋巴细胞浸润,淋巴细胞分布于腺泡、导管附近;晚期腺泡萎缩,由淋巴细胞及纤维结构取代了腺泡组织。因此该病早期可能由于免疫反应导致腺组织变性、分泌及排出障碍,中晚期淋巴细胞、胶原纤维增生。有报道男性口眼干燥症状较轻与雄激素有关,其可改善淋巴细胞对泪腺及唾液腺的浸润,但不改善炎症淋巴结及脾脏等组织的浸润。

　　以上眼睑肿块为首发表现的干燥综合征,临床少见,易误诊为肿瘤,如本文中第2例因同时合并纵隔及颈部多发淋巴结肿大,当时不完全除外淋巴瘤,病情随诊治疗1年后,肿大淋巴结和眼睑肿块均消退。因此,干燥综合征表现多样,多变,特别是男性患者口眼干燥较轻,这就易造成误诊及漏诊,故对少见的首发症状,应提高警惕,以免延误治疗。