作者：曾惠红,梁堂钰,赖文娟 作者单位：广西贺州市人民医院眼科,542899
【摘要】目的 探讨并发性白内障摘出人工晶状体植入术的手术方法和临床疗效。方法 采用小切口现代囊内摘出联合人工晶体植入术治疗疗并发性白内障40例(48眼)。随访3～12月,平均8.7月。结果 术后最佳矫正视力0.3-1.0者36眼(75.00% ),<0.3者12眼(25.00%)。术后视力较术前视力有提高者46眼(95.83%)，无改变者2眼(4.17%)，考虑原合并视网膜病变所致。结论 并发性白内障人工晶状体植入术手术复杂,术中操作技巧以及术后处理是关键因素。
【关键词】并发性白内障,小切口,人工晶体植入
并发性白内障是指眼局部病变造成晶状体局部上皮或内部新陈代谢异常，或是局部病变产生的炎症和变性产物对晶状体的侵蚀而造成晶状体混浊，产生白内障[1]。青光眼、葡萄膜炎、视网膜脱离和手术、高度近视眼等均可并发晶状体混浊，形成白内障。因其合并较多并发疾病,手术难度较大和术后并发症较多是其与老年性白内障手术的显著区别[2]。我院自2010年1月至2012年12月治疗并发性白内障40例(48眼),取得良好效果,现报告如下:
1 资料和方法
1.1 一般资料
本组40例(48眼)。男28例(31眼),女12例(17眼)。年龄30～86 岁,平均(59.74)岁。中高度近视眼20例(24眼);葡萄膜炎8例(10眼);青光眼术后12例(14眼)(其中虹膜根部切除术后8眼,外滤过手术后4眼)，视网膜脱离手术硅油取出术后2例。20例(眼)有不同程度的虹膜后粘连。术前视力:光感～0.02者24眼 (50.00%),0.04～0.08者12眼(25.00%),0.1～0.2者12眼(25.00%)。光定位及色觉检查均正常。术前眼压控制在 21mmHg以下。术后随访6～12月。
1.2 手术方法
1.2.1 术前处理:术前3天术眼局部滴氧氟沙星眼液或洛美沙星眼液滴眼每日6次, 0.1%双氯芬酸钠滴眼液每日4次。青光眼手术后将眼压控制在正常范围。患葡萄膜炎者炎症控制稳定3个月后眼结膜无出血、前房无炎性KP等炎性反应等。
1.2.2 手术步骤:常规消毒,铺无菌巾。2%利多卡因注射液+0.75布比卡因注射液1:1等量混合液2.5mL行球周浸润麻醉。上直肌牵引缝线固定。青光眼术后避开原手术切口，外滤过手术者选择颞上外侧切口约12：30-4:00。其它病例采用上方10点位～2点位之间沿角膜缘剪开球结膜,做以穹隆部为基底的结膜瓣，烧灼止血。采用外反转形角膜缘隧道切口，分离或联合剪切虹膜前后粘连(分离后瞳孔小于5mm者，予“+”字剪开虹膜组织，扩大瞳孔)，开罐式截囊，水化分离后,旋转晶状体核至前房,注入粘弹剂，晶状体圈匙娩核,注吸晶体皮质。前房注入粘弹剂并植入后房型人工晶状体，吸出粘弹剂。对于切口闭合较差者 10-0缝线缝合1～3针。术毕,上方球结膜瓣下注射阿米卡星及地塞米松，结膜囊上氧氟沙星眼膏包眼。
1.3 术后处理
术后常规给予围术期抗炎抗感染治疗。术后第一天复方硫酸新霉素滴眼液或妥布霉素地塞米松滴眼液每日4—6次,逐渐减量;0.1%双氯芬酸钠滴眼液每日4次;酌情给予复方托品酰胺滴眼液活动瞳孔。患葡萄膜炎者静脉使用地塞米松10mg 3-5天，视炎症情况改泼尼松逐渐减量。
2 结果
2.1 术后视力
最佳矫正视力0.08以下者8眼(16.67%),0.1～0.2者4眼 (8.33%),0.3～0.8者24眼(50.00%),1.0者12眼(25.00%)。术后视力较术前视力有提高者46眼(95.83%)，无改变者2眼(4.17%)，考虑原合并视网膜病变所致。
2.2 并发症
(1)术中有少量前房积血者4眼(8.33%),予血栓通治疗1～2 d后吸收。(2)术中后囊破裂6眼(12.50%),其中 2眼行人工晶状体睫状沟固定术(4.17%)。(3)角膜水肿10眼(20.83%), 1周-1个月恢复。(4)前葡萄膜炎反应重4眼(8.33%),对症处理1～2周后逐渐消退。(5)后发性白内障2眼(4.17% )后予转上级医院YAG激光行后囊膜切开。
3 讨论
并发性白内障因病因较多，常合并虹膜粘连、低眼压、囊膜钙化、悬韧带薄弱等情况，故手术较复杂，术后并发症亦多。手术时机应根据原发病的不同而灵活掌握。一般应选在原发病控制3个月后，无结膜充血等情况才拟行手术。
青光眼术后患者，手术时应尽量避开原有的青光眼手术切口，注意保护滤过泡[3]。我院青光眼手术切口选择在内上方，故我院多选颞上外侧切口行白内障，避开原有的青光眼手术切口，手术操作时术者在患者的颞侧位，内上方多有虹膜后粘连，需虹膜下注入粘弹剂缓慢分离。葡萄膜炎患者虹膜后粘连严重，很多瞳孔无法散大，需在虹膜下注入粘弹剂分离，眼内剪剪开粘连组织，瞳孔仍散不满意者，可行 “+”字剪开虹膜组织，但剪开虹膜一般不超过3mm，以免虹膜出血多，影响手术。高度近视眼患者，因其眼球轴较长，配合良好的患者可选择表面麻醉，以免球周或球后麻醉刺伤球壁。彻底清除皮质，可减轻术后葡萄膜炎反应和减少后发性白内障发生,上方周边皮质较难吸出，极易导致上方囊膜破裂，玻璃体脱出，可多次注入黏弹剂缓慢将其松动并移至瞳孔区再吸出，减轻囊膜破裂发生。
地塞米松可抑制巨噬细胞分裂增生,抑制人工晶体表面细胞反应及炎症介质的合成和释放等,具有显著的抗炎作用,并使破坏的血)房水屏障重建,从而减轻炎症反应[4]。葡萄膜炎患者术后常规予地塞米松10mg静脉使用3-5天，视炎症反应情况予停药或逐渐减量，可有效控制葡萄炎复发。
人工晶状体植入术早期行激光治疗易诱发眼内炎性反应，聚焦也相对困难。因为角膜内皮功能尚未恢复，眼内炎性反应尚未稳定，激光后易发生并发症，一般认为人工晶状体植入术 3个月后再行激光治疗为宜[5]。遂出现后发性白内障患者，予激素眼液及双氯芬酸纳眼液滴眼等抗炎治疗，炎症消退后3个月转上级医院行YAG激光后囊膜切开，术后继续滴激素眼液及双氯芬酸纳眼液滴眼抗炎治疗后无虹膜粘连等，视力较前明显提高，效果良好。
综上所述，并发性白内障并发性白内障人工晶状体植入术手术复杂,术中操作技巧以及术后处理是关键因素。需根据不同的病情采用不同的手术方式，灵活运用，术后的处理亦因人而异，我院采用不同的治疗方式取得良好疗效。
【参考文献】
[1]中华眼科学.第2版.李凤鸣.1440页.
[2]并发性白内障手术治疗的临床观察.杨红伟.眼外伤职业眼病杂志2009年9月.第31卷.第9期.708页.
[3]并发性白内障972例病因分析及临床特点.谭叶辉张广斌邵毅等眼科新进展.2009年12月第29卷第12期.937页.
[4]并发性白内障术中前房注射曲安奈德的应用.蔡青生.右江民族医学院学报.2008年第2期263页.
[5]Nd:YAG激光治疗后发性白内障的临床观察.杨天舒，王伟，杨煜生国际眼科杂志2013年2月第13卷第2期362页. |
