伤情鉴定是由法医依据外界因素对人体直接造成的原发性损伤及后果，包括损伤当时的伤情，损伤后引起的并发症和后遗症等进行全面分析、综合评定。发生外伤后，患者首先要到医院就诊，由医院对其创伤进行诊治，其后才由法医根据其病史资料进行伤情鉴定。所以，创伤治疗的及时、得力与否，直接影响外界因素对人体造成的后果，影响到损伤程度的鉴定。同时，由于临床诊治与法医学鉴定的依据、侧重点不同，医疗中并无“过失”或仅有微疵的行为也会影响到损伤程度的鉴定，导致许多重要证据的丢失，造成医疗纠纷。正因为如此，临床医务人员了解涉及伤情鉴定和患者诊治中的注意事项，对减少医疗纠纷、避免法律责任和有效地收集证据，均有重要意义。

　　一、详尽、准确、及时地进行病案记录，为正确进行伤情鉴定提供重要依据。

　　1.病案记录的时间要求：病案是病人在诊疗过程中疾病发生、发展及转归真实、全面的记录，是对医疗质量进行评估的主要证据和客观有效依据。对患者病情的记录，要尽力做到详尽、准确、及时，普通病人要求入院后24小时内完成住院病历，急诊病人应即刻检查、书写病历。病程记录由经治医师每天记录1次，急重患者和病情骤然恶化患者应随时记录。出院总结和死亡记录应在当日完成。主治医师要对病历进行有计划地检查，提出同意或修改意见，并签字;同时，新修订的《医疗事故处理条例》规定，病人抢救时来不及所做的记录，必须在抢救后6小时内据实补记。

　　2.病案记录的内容要求：病案书写要力求详尽、准确，这是医生正确诊治的基础，更是正确做出伤情鉴定的依据。现行轻重伤鉴定条款中许多是依据损伤当时的伤情判断，而损伤当时创伤虽然有一部分治愈后会留有痕迹，但也有一部分会消失殆尽。如外伤致失血性休克[《人体重伤鉴定标准》(以下简称《重伤》)第八十七条]，达到失代偿性休克为重伤，否则为轻伤，若病人经及时抢救痊愈，当时是否休克及是否失代偿的主要依据是对抢救当时的症状和体征的记录，如血压、脉搏、意识状态、口渴与否、皮肤黏膜色泽度、末梢循环情况、尿量等;再如胸部损伤，重伤评定依据的呼吸困难(《重伤》第五十八、五十九、六十条)需要把握自觉气短、空气不够用、胸闷不适等症状，以及呼吸频率增快、幅度加深或变浅，重者伴有周期节律异常、鼻翼扇动、发绀等体征，必要时需参考动脉血氧分压、动脉血二氧化碳分压。只有客观、全面地检查并记录这些症状和体征，才能对伤情做出合理的鉴定。

　　现实操作中，由于病案书写不规范，导致伤情鉴定困难者屡见不鲜。许多鉴定中，鉴定人员去医院取证或当事人要求封存病历时，医生才临时填写病历，这种现象在医疗事故鉴定中同样存在。这种行为常在客观上使病历的可信度下降，同时，由于当时伤情描述不够详尽，许多伤情仅靠推理分析，鉴定准确度下降，同时造成许多事后无法弥补的遗憾。

　　二、及时完善各项检查，以利伤情鉴定中准确把握损伤程度。

　　伤情鉴定时法医对伤情观察的时间往往滞后，许多鉴定主要依据医生当时的检查及病史记录。然而，由于临床诊治与司法鉴定的侧重点不同，二者的差异也容易给伤情鉴定带来很多困难，常见现象有以下几方面。

　　1.对检查、检测指标的记录不客观：如伤口长度的量法不准确。伤口长度在法医轻伤鉴定标准[《人体轻伤鉴定标准(试行)》(以下简称《轻伤》)第六、十四、十七、二十一、三十九、五十一条]中是一项重要指标，由于延迟报案等原因，法医所见“伤口”许多已成为瘢痕，除面部瘢痕有长度条款(见《轻伤》第十五条)外，其余各部位均缺乏明确条款，需对瘢痕与伤口长度进行有效换算。锐器伤瘢痕收缩率为12.4%，钝器伤瘢痕收缩率为15.9%，但由于该换算值是无继发感染的自然愈合情况下身体各部位伤口的平均统计数字，实际上身体各部位伤口按统一标准换算困难较大。而且为了考查有否人为恶意扩创，往往需要参考医生最早的病历记录。一些污染伤口经扩创清理后，原始伤口的长度变得面目全非，不能作为鉴定时的依据。而许多医生对伤口长度的记录往往流于形式，采用手指的宽度(一个手指约1cm)进行估计，甚至在伤口未行清洗时进行目测，便给后期伤情鉴定工作带来极大困难。正确的测量方法应是：清理干净创口后(包括剃净伤口周围毛发)，以尺度量伤及真皮深层的两创角间的距离，弯曲走行的伤口可用细线、软尺等沿伤口走行测量。此外，伤情标准中要求准确数据的记录还有手术及引流的“脓量”、血肿的“血量”、烧烫伤具体分度及面积、软组织挫伤面积等，也应引起医生的重视。

　　2.对症状持续时间的记录不准确：许多病历缺乏病情变化的时间记录，如对于肾挫伤致外伤性血尿(《轻伤》第三十六条)的鉴定，重伤要求血尿持续2周以上;颅底骨折伴脑脊液漏长期不愈(《重伤》第四十一条)要求漏液持续在4周以上;重度颅脑损伤昏迷时间要求半小时以上(《重伤》第四十二条);会阴部血肿重伤要求2周内不能完全吸收(《轻伤》三十七条)。在实际操作中，因对病情没有持续跟踪，丧失鉴定条件的为数不少。如一些颅内出血经保守治疗治愈的病人，在出血活动期未对出血最大量进行评估测定，且缺乏详细的症状记录;对涉及听力、视力下降的鉴定(《轻伤》第九、十一条，《重伤》第十七、十八、十九条)，一般应在伤后1周进行常规听力、视力测试，伤后3～6个月经复查听力、视力作出鉴定结论。对失血性休克的鉴定不能以1次血压值为准(重伤第八十七条)，而救治中往往因当时忙于抢救未能多次测量或记录不全，加之对其他症状缺乏记录，造成判断困难，常使鉴定陷于两难境地。

　　三、对伤员的误诊误治需要承担相应法律责任。

　　在外伤病人的诊治中，由于医院检查设备不全，医疗水平低下，医护人员经验缺乏、责任心不强或操作不当，医院出于利益原因对无法救治的伤者不及时向上级医院转送，伤者夸大伤情或隐瞒既往病史等原因，常造成外伤后诊断失误，进而又导致误治，如不该手术的做了手术，甚至健康器官被摘除，造成严重后果。另外，由于治疗措施不当，导致轻伤发展成重伤，或不应出现残疾的形成了残疾。

　　法医学上把介入一定诊疗失误使伤者造成不必要损害的称为第三者因素，此类鉴定中伤者最后遗留的功能障碍在实际鉴定中并非一律归咎于外伤，只有外伤所致的原始损伤所致的后遗症、并发症，才是加害者应当承担的责任。对于因诊疗失误影响了原始损伤正常转归而造成严重后果的，要视具体情况，参照伤病参与度原则进行鉴定，如不严格执行剖腹探查指征，盲目对一些可保守治疗伤员进行剖腹探查，只有依据原有的伤情进行鉴定。对于涉及要求鉴定伤残赔偿和责任划分问题的，要对医院所应负的责任和所应承担的赔偿加以追究，属医疗事故的还应追究医疗事故责任。

　　四、以良好的医德医风及审慎的言行，保护自身权益。

　　在人身损害赔偿的案件中，医疗费用的赔偿是其中重要的一项。损伤后，病人及其家属可能存在增加对方医疗费用的报复心理，要求大开特开贵重药品、补品或长期住院，因此，伤情鉴定中关于医疗费用的纠纷不断发生，而医疗费用审查也就成为法医鉴定的一项重要内容。为了减少纠纷，医务人员在医疗活动中必须遵守职业道德，培养良好的工作作风，真正做到为病人服务，也有利于伤情鉴定的顺利进行。诊治工作中要注意言行，不说无根据的话，不开无根据的证明。因为在需要伤情鉴定的外伤病人中，医生的每句话都可能成为诉讼依据，特别是一些医学证明文件，具有关键性的证据作用。因此，医生决不能盲目顺从病人意愿开具无根据的证明，否则会使你无意之中陷于两难甚至做伪证的地步。1例外伤病人在某院抢救无效死亡，诊治过程中，医生听信病人家属“头顶摸到一处凹陷”的病情陈述，而在疾病诊断证明书中加入“颅骨骨折”的诊断，导致疾病诊断证明与尸检记录不一致，结果家属多次上访，司法机关多次调查，给该医生的正常工作造成不利影响。诊断中缺乏常规检查检测，仅依据病人家属自诉而使“外伤性”损伤结论扩大化也是引起纠纷常见的原因，如肾损伤缺乏B超对挫伤区的检查及血尿的观察，仅依据病人自诉腰部疼痛等得出外伤性肾挫伤结论等。因此，科学客观评估伤时病情也是医生避免自身法律责任、加强自我保护的措施之一。

　　总之，司法医学的伤情鉴定工作离不开临床医生的协助和支持，每位医生应该为维护法律的公正而做好法律有效证据的收集。特别是新刑法诉讼法第120条出台后，对人身伤害的医学鉴定有争议的需要重新鉴定，或者对精神病的医学鉴定由省级人民医院指定的医院进行。医生在对一些涉及人身损害赔偿案件的患者诊治工作中，应注意收集证据，这也是在保护自己。开设法医医院或医院设“法医门诊”，也有利于配合医生做好证据的收集工作，为后期伤情鉴定提供科学、客观、准确的依据。