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2 结果
术后第1天检查，患者眼前节均未见异常炎症，IOL无偏位;黄斑裂孔闭合情况32/32，脱离视网膜解剖复位32/32。 11眼(34.4%)眼压高于正常值，最高值30 mmHg，平均值为23.6 mmHg;对症降压治疗后，3天内眼压均恢复至正常范围内。术后第1天玻璃体腔内气体膨胀约2～3倍，气体吸收平均时间20.2d。术后3周复查B超、OCT，脱离视网膜解剖复位、黄斑裂孔闭合31眼，视网膜脱离复发1眼。视网膜脱离复发者为术前“白孔”患者，视网膜脱离范围略有扩大，考虑患者色素上皮和脉络膜萎缩严重，未进行二次注气，1周后行玻璃体切割、光凝、硅油注入术，术后视网膜复位。术后3个月视力(最佳矫正视力)恢复情况见表1，术后视力同术前、无提高者2眼(6.25%)，术后视力提高30眼(93.75%)。裂孔闭合，视网膜复位良好(图1、2)。术后9个月测多焦ERG(VERIS Science 4.0)评估黄斑功能的恢复，术前mERG检查术眼三维视觉图表现为多焦点不能固视(图3)，术后黄斑裂孔闭合可观察到“视觉单峰”恢复的患者有19例(图4)，术后“视觉山形状”无明显改善者13例。表1 术前术后视力对比表
3 讨论
国外文献报道黄斑部裂孔性视网膜脱离约占孔源性视网膜脱离的0.6%～4.0%，国内可达10.0 %～21.0%[3-5]。虽然应用玻璃体切割联合激光封闭黄斑裂孔或联合内界膜剥离术(internal limiting membrane peeling， ILMP)治疗高度近视黄斑裂孔伴视网膜脱离取得了很高的裂孔闭合率和视网膜复位率[2，4，6-8]，尤其近几年23G、25G微创玻璃体切割手术和联合手术在临床的应用使此术式逐渐占据主导地位;但是黄斑裂孔周边“C”型激光(留下乳斑束的神经纤维不做激光)治疗后，萎缩性光凝瘢痕会进行性扩大，甚至因激光瘢痕引起中心暗点比术前扩大，视力也进一步下降，影响患者术后的视觉质量。自1984年Miyaka首次报告玻璃体腔内注气治疗黄斑裂孔视网膜脱离以来，由于操作简单、安全、不破坏视网膜组织，已成为常用的治疗方法之一。Kuo等人[9]在62只眼(无周边裂孔)比较了注气术和玻璃体手术的结果，认为脱离范围大，应做玻璃体切割手术;若脱离仅限于黄斑区，则可应用注气术。高度近视合并白内障发病年龄和晶状体混浊程度较正常人群提前和加重;玻璃体腔注气后，由于气体吸收缓慢长时间和晶状体接触，也会加速晶状体的混浊;即使黄斑裂孔闭合也会因晶状体的混浊和高度近视的屈光状态影响术后视力和视功能的提高。适宜的手术方法应兼顾到裂孔的闭合和视功能的恢复。本组32例合并白内障的高度近视黄斑裂孔局限性视网膜脱离的患者采用PEA+IOL联合玻璃体腔注气术治疗，术后视网膜复位、黄斑裂孔闭合31例(31眼)，其中30例30眼术后视力有不同程度提高。Phaco手术解决了白内障引起的屈光间质混浊，同时在IOL度数的选择上预留一定程度的近视，在提高视力的同时不改变患者的生活习惯。术后观察并未发现因玻璃体腔注气加重白内障术后炎症反应或延长术后用药时间，也未引起IOL的偏位。手术中玻璃体腔注气应匀速推助，既可避免快速注气引起一过性眼压升高而导致视网膜中央动脉阻塞，也可术中形成完整气泡，避免蛙卵现象的发生;同时通过白内障手术切口可调整注气后的眼压至正常范围内。惰性气体C2F6膨胀系数3.3，膨胀高峰术后72 h，0.6 ml 100% C2F6在眼内2～3d内膨胀至1.8 ml，并在眼内较缓慢被吸收，平均吸收时间20.2 d，可以满足黄斑裂孔闭合、视网膜复位所需气体的顶压作用。本组11例患者有术后短暂眼压升高表现，但通过对症降眼压处理，术后3天眼压均控制在正常范围内。患者术后采取俯卧体位，气体顶压作用下视网膜与脉络膜长时间接触，利于黄斑裂孔的闭合。本组病例未作黄斑裂孔周边的光凝，避免了激光对黄斑区视网膜的伤害，利于患者术后视力的恢复，评估术后9个月mERG情况， 19眼注视情况较术前明显改善，由术前的旁中心注视向中心注视改善，并且与部分患者视物变形的改善具有一致性。Pernot等[10]曾报道，采用玻璃体腔内填充100%C3F8治疗黄斑裂孔视网膜脱离，复位成功率为76.2%;本组报道32例(32眼)患者有31例(31眼)黄斑裂孔闭合、视网膜复位，1例视网膜脱离复发者为术前检查“白孔”患者，经玻璃体切割、眼内光凝、硅油注入手术后视网膜复位。综上所述，我们认为此术式有以下优点：(1)注气在白内障手术结束时进行，整个手术过程可在表麻下完成;(2)操作简捷，不必须由专业的后节手术医生完成手术，可以在基层推广和开展;(3)手术对眼组织损伤小，保护了黄斑区残留的视功能。但术前适于做此手术的病例要严格筛选，对色素上皮和脉络膜萎缩严重的“白孔”性视网膜脱离和存在明显玻璃体黄斑牵拉的患者不建议作此手术。
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