麻痹性斜视(paralytic strabismus)是由于神经核、神经干或眼外肌本身器质性病变引起的，可以是单根或多根眼外肌完全性或部分性麻痹。麻痹性斜视有先天性和后天性两种[1]，常伴脑部等影响神经系统的病变，必须注意全身情况[2]。2011年6月，本院眼科收治1例合并糖尿病、高血压病麻痹性斜视患者，经准确的治疗与精心的护理，病情得到好转。现将护理体会报告如下。
1 病例简介
患者，男，66岁，双眼复视2个月余，遮盖一眼后复视消失，伴代偿头位，行走易摔跤，无眼红、眼痛，无畏光流泪，于2011年6月8日入院。患有高血压病10年、糖尿病9年，平时口服圣通平10mg，1次/d，二甲双胍片0.5g，3次/d，格列奇特片80mg/d早，40mg/d晚。红玻试验示：复像阳性，同侧性复视。眼位：角膜映光法示：内斜位约10度，右眼外展受限，第二斜视角大于第一斜视角。入院后，空腹血糖7.98mmol/L，C肽2.74nmol/L，餐后血糖12.64mmol/L。在本院予头颅CT、MRI检查未见明显异常。完善各项检查，心电图、胸片、血常规、肝肾功能无殊，治疗期间控制饮食，每天监测血压、血糖，全身予生理盐水250ml+地塞米松针10mg，1次/d静脉滴注，促进眼外肌水肿消退，一周后症状缓解，激素逐渐减量。鼠神经生长因子30μg肌肉注射、甲钴胺片500μg 3次/d、三磷酸腺苷片40mg 3次/d、B族维生素5mg 3次/d营养神经、碳酸钙D3片0.6g 1次/d补钙、氯化钾片0.25g 3次/d补钾、雷尼替丁胶囊0.15g 2次/d保护胃黏膜，生理盐水250ml+维生素C 2g+维生素B60.1g 1次/d静脉滴注营养神经。治疗期间请神经内科专家会诊，未发现颅内病变。经过医护人员精心照护，一月后复视基本消退，角膜映光法示：眼位正位，眼球各方向运动不受限，能自由行走，血压、血糖均控制在正常范围，予以出院。
2 护理
2.1 病情观察
监测生命体征;空腹+餐后2h末梢血糖;观察斜视程度和眼底、瞳孔、眼球活动度的变化，注意血糖变化及眼肌麻痹之间的关系;注意尿液的颜色、气味、性质。因麻痹性斜视导致复视，易造成患者摔跤，入院时落实安全措施，告知跌倒预防知识，必要时遮盖单眼，住院期间未发生跌倒事件。
2.2 眼肌麻痹护理
观察记录斜视角的大小、眼球运动的幅度及瞳孔大小、边缘、两侧是否对称、对光反射变化等。患眼由于神经麻痹，瞬目能力减弱，注意角膜保护，配戴眼镜或使用眼罩，避免异物和外伤对患眼造成伤害[3]。
2.3 心理护理
糖尿病性眼肌麻痹患者多为突然发生复视、眼位偏斜、第二斜视角大于第一斜视角、眼球运动障碍、代偿头位、外观影响，导致患者视物模糊，出现眩晕，恶心、呕吐，甚至导致患者自卑、社交恐惧心理、焦虑不安等不良心理反应。因此，护士应主动关心患者，减少患者自卑及恐惧心理，使其了解疾病的发生发展，树立信心并积极地配合治疗。
2.4 控制血压、血脂及血糖
患者入院前口服圣通平10mg，1次/d，血压控制较好，入院时血压122/83mmHg，口服二甲双胍片、格列奇特片控制血糖效果欠理想，遵医嘱继续服用二甲双胍片、格列奇特片，予以饮食指导。因激素可导致血糖、血压升高[4]，因此该患者在使用激素期间，严格监测血糖、血压，适当增减药量。
2.5 饮食护理
饮食控制是糖尿病的治疗基础，对控制疾病，预防并发症至关重要[5],指导患者尽量用粗粮代替精细粮，制定饮食谱。饮食治疗应以控制总热量为原则，实行低糖、低盐、低脂、低胆固醇、适当蛋白质、高纤维(可延缓血糖的吸收)、高维生素饮食。饮食治疗应特别强调定时、定量。均衡营养，主食要粗细搭配、荤素搭配，不偏食，多进食新鲜蔬菜和粗植物纤维类食品，不随意增加食物，戒烟酒。碳水化合物、脂肪、蛋白质的供应比例依次为：50%～60%、20%～30%、15%。三餐热量的分配：可根据饮食习惯，选择1/5、2/5、2/5或1/3、1/3、1/3均可，每日饮食中食用膳食纤维的含量不少于40g。
2.6 控制体重
应少食高脂和高热量的食物，而不是少食碳水化合物类食物。根据身高、体重计算标准体重[理想体重=身高(cm)-105]，按照患者的营养状态(正常、肥胖、体重过低)、劳动强度(卧床、轻、中、重)以及每标准体重需要25～35Kcal的标准计算消耗间的平衡。每周测量体重一次，体重增加2kg，应报告医师。
2.7 运动指导
餐后食物吸收，血糖即开始增高，适当运动使肌肉中毛细血管扩张，血流加速，加快肌糖原分解，促进肌肉对糖的摄取和利用，从而使血糖下降[6]。麻痹性斜视易影响视力，该患者运动时应有家人陪同，避免摔跤。病情控制稳定的2型糖尿病，尽可能在饭后1～2h参加运动，运动时随身携带饼干、水果糖及糖尿病卡，严防低血糖发生，并记录每天活动量。
2.8 用药护理
嘱患者按时、按量服用降压降糖药物，不得随意増量、减量或是突然停药，坚持长期终身合理用药，有效控制血糖、血压，可监测血糖、糖化血红蛋白等指标评价药物疗效;讲解降压降糖药物的作用机理、剂量、服用方法、注意事项及不良反应。该患者需静滴激素治疗，注意不良反应的发生。加强低血糖反应及体位性低血压的宣教，使患者了解其反应症状、严重性及自我救护能力。
2.9 预防感染
注意个人卫生、勤洗澡和勤换衣，保持全身和局部清洁，勿用手揉眼睛，预防各种感染。
2.10 定期眼科检查
督促患者定期检查眼底血管、眼位，便于早期发现病变，把握光凝治疗时机。
2.11 出院指导
糖尿病、高血压是一种终身性疾病，眼外肌麻痹为糖尿病并发症之一，让患者了解疾病的相关知识，提高自我管理能力，有效地控制血糖，减少并发症的发生和发展，改善生活质量[7]。遵医嘱按时服药，合理饮食，控制血糖和血压;定期监测血糖、血压;注意皮肤护理;保持心情愉悦、情绪稳定，注意用眼卫生，注意劳逸结合，避免视疲劳，避免复发。患者出院后仍需口服强的松，定期复诊，并按医嘱逐渐减量。
3 小结
该患者的麻痹性斜视是因为右眼外展神经麻痹所致，是糖尿病神经系统的并发症之一。糖尿病神经系统病变是引起糖尿病患者致残、生命质量下降的常见原因，除了药物治疗外，实施有效的护理，推广糖尿病管理模式，重点关注糖尿病高危人群，加强糖尿病患者的自我管理和控制能力，定期检查和长期随访，预防糖尿病并发症的发生。麻痹性斜视需激素治疗，易引起血糖、血压升高，必须严格监测血糖、血压，必要时调整用药。
【参考文献】
1 何守志.临床眼科学.天津：天津科学技术出版社，2002：794.
2 麦光焕.现代斜视治疗学.北京：人民军医出版社，1999：43.
3 王荣荣.糖尿病性眼肌麻痹32例的护理.护理与康复，2011，7(10)：589.
4 罗永红.48例高血压脑出血内科治疗临床观察.中国现代医生， 2011，49(19)：151.
5 方细兰.农村糖尿病患者社区护理干预的效果评价.护理与康复，2009，8(2)：146.
6 李慧仙.肺结核合并糖尿病患者血糖控制护理.护理与康复，2005，2(4)：59.
7 石俊丽，付世莲.加强糖尿病患者的健康教育，提高患者自我管理能力.中华现代护理学杂志，2008，5(5)：469. |
