一、《医疗事故处理条例》对医疗事故概念的重新界定

　　2002年4月14日，国务院发布《医疗事故处理条例》(以下简称《条例》)，并决定于2002年9月1日正式实施，同时废止1987年颁布的《医疗事故处理办法》(以下简称《办法》)。《条例》结合理论和实践经验，对医疗事故概念做出了新的界定，扩展了医疗事故的外延，扩大了赔付的范围，保障医疗机构的过失医疗行为造成的人身损害后果能够获得补偿。主要表现在以下几个方面。

　　1.扩大了医疗事故概念界定的范围 《条例》第2条规定：“本条例所称的医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。”与《办法》对医疗事故概念的界定两相对照，最明显的差别是《办法》规定构成医疗事故必须是“导致功能障碍”，《条例》规定是“过失造成患者人身损害”，医疗事故概念的外延明显比原来宽。按照新的界定，凡是违法或者违章医疗行为过失造成患者人身损害的事故，都属于医疗事故。对于过去不能认定为医疗事故的造成人身损害但是没有造成功能障碍的医疗损害(即医疗差错)，现在可以定为医疗事故。

　　2.对医疗事故的登记和类型做了新的划分 《条例》对医疗事故的类型和等级划分，由原来分为医疗事故和技术事故两类、三个等级，改为统称为医疗事故，分为四级，其中前三级医疗事故是造成死亡、重度残疾，或者造成中度残疾、轻度残疾导致严重功能障碍、一般功能障碍的，四级医疗事故为明显造成人身损害的其他后果。四个等级的医疗事故造成的人身损害，界限较宽，将过去规定不予赔偿的所谓“医疗差错”包括在其中，应当给予赔偿。《条例》使用的“医疗过失行为”的概念，与原来的医疗差错概念完全不同，不是低于医疗事故概念的一个事故类型，而是医疗事故构成的客观要件。

　　3.对不属于医疗事故的范围进行了调整 《条例》规定以下六种情形不属于医疗事故：①紧急情况下为抢救垂危患者生命而采取紧急医学措施造成不良后果的;②在医疗活动中由于患者病情异常或者患者体质特殊而发生医疗意外的;③在现有医学科学技术条件下，发生无法预料或者不能防范的不良后果的;④无过错输血感染造成不良后果的;⑤因患方原因延误诊疗导致不良后果的;⑥因不可抗力造成不良后果的。新规定虽然对不属于医疗事故的条文范围有所扩大，但是确定的内容比较准确，删除了《办法》中不合理的“虽有诊疗护理错误，但未造成病员死亡、残废、功能障碍的”规定，使医疗事故的界定更为准确。

　　二、医疗事故中的举证责任倒置和免责事由

　　1.医疗事故中的举证责任倒置 最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第4条第8项规定：“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”这一规定，是医疗事故侵权责任实行因果关系推定和过错推定的法律依据，均实行举证责任倒置。

　　按照上述规定，在医疗事故侵权责任中，实行两个推定，这样对受害人实现赔偿权利是非常有利的。受害人只要证明医疗机构的违法行为和损害事实，不必再承担举证责任。而对医疗机构而言，似乎责任太重，医疗机构在诉讼中处于极为被动的局面。如果医疗机构认为自己在医疗过程中，自己的医疗行为与受害人的损害后果没有因果关系，自己的医疗行为没有过错，应当自己举证证明。因此，医疗机构必须在治疗中注意积累证据，一旦发生纠纷，能够举出证据，证明自己的行为与损害事实之间没有因果关系，自己在主观上没有过错。医疗机构不能证明的，就应当承担赔偿责任。对于上述两种举证责任，只要证明了一个推定不成立，就能够否定自己的全部责任，因为只要有一个侵权构成要件不成立，侵权责任就不能成立，就能够免除其全部赔偿责任。

　　2.医疗事故赔偿责任的免责事由 与其他侵权责任一样，医疗事故赔偿责任也可以在一定的条件下免责。由于医疗活动和医疗事故的特殊性，医疗事故责任的免责事由与一般的侵权责任免责事由并不相同。《条例》规定，不属于医疗事故的下述事由为免责事由：

　　⑴在紧急情况下为抢救垂危患者生命而采取紧急医学措施造成的不良后果。为了挽救患者的生命，紧急抢救措施是在危急的情况下采取的，对可能出现的问题不再考虑，有可能造成不良后果。因为两相衡量，抢救生命是第一位的。因此在这种情况下造成的不良后果，不认为是医疗事故，不承担赔偿责任。

　　⑵ 医疗意外是指医务人员无法预料的原因造成的，或者根据实际情况无法避免的医疗损害后果，多由于患者病情异常或者体质特殊所致。医疗意外有两个主要特征，一是医务人员或医疗单位对损害结果的发生，没有主观上的过失，通常是由于病情特殊或者病员体质特殊引起的。二是损害后果的发生属于医疗单位或医务人员难以防范的。具备这两个特征造成的医疗损害后果，构成医疗意外，应免除赔偿责任。

　　⑶在现有医学科学技术条件下，发生无法预料或者不能防范的不良后果。这种情况实际上也是一种医疗意外。发生意外的原因，是现有医学科学技术条件下，对所发生的不良医疗后果无法预料，或者已经预料到了，但是没有办法进行防范。在这种情况下，造成的不良后果，不构成医疗事故，医疗机构不承担民事责任。

　　⑷无过错输血感染造成不良后果。在输血中造成感染，如果医疗机构有过错，则为医疗事故。医疗机构没有过错而造成的输血感染，引起不良后果，不属于医疗事故，不承担赔偿责任。

　　⑸因患方原因延误诊疗导致不良后果。医疗人员对病员诊疗护理，必须得到病员及其家属的配合。在诊疗护理过程中，如果是由于病员及其家属的原因延误治疗，出现人身损害后果，说明受害病员一方在主观上有过错。按照过错责任原则，如果损害后果完全是由于病员及其家属延误治疗造成的，就证明对损害的发生，医疗机构没有过错，应免除医疗单位或医务人员的赔偿责任。如果病员及其家属不配合治疗是构成损害事故的原因之一，医护人员也具有医疗过失时，构成混合过错，应依过失相抵原则，由双方分担责任。

　　⑹因不可抗力造成不良后果。不可抗力可能使医疗单位在正常的医疗活动中造成患者的损害，但因其直接原因是不可抗力，不是医疗过失所致，因而应当免责。

　　三、医疗事故的赔偿标准问题

　　《条例》关于赔偿的这一规定，改变了《办法》规定的一次性限额赔偿办法，提高了赔偿标准。特别应当注意的是，《条例》规定了对医疗事故受害人的精神损害赔偿，对究竟是否应当对医疗事故受害人实行精神损害赔偿的争论，做出了结论。但是，《条例》规定的赔偿标准仍然比其他人身损害赔偿标准低，与人民法院办理侵权案件的人身损害赔偿标准相差较多。例如，误工费赔偿，规定最高赔偿医疗事故发生地上一年度职工平均工资的3倍，比《国家赔偿法》规定的5倍降低了2倍。致人死亡的，仅赔偿丧葬费和相当于6年当地居民平均生活费的精神损害抚慰金，而《国家赔偿法》规定的死亡补偿费为国家上一年度职工年平均工资的20倍。造成患者残疾的，仅赔偿3年的当地居民平均生活费，而《国家赔偿法》规定的丧失劳动能力的要赔偿10至20倍的职工年平均工资。

　　关于医疗事故侵权案件的法律适用问题，究竟是执行《条例》规定的赔偿标准，还是执行在实践中掌握的民事侵权赔偿标准，值得研究。

　　对于这个问题，在原来的审判实践中就遇到过，最高人民法院曾经做出过有关司法解释。1992年3月24日最高人民法院《关于李新荣诉天津市第二医学院附属医院医疗事故赔偿一案如何适用法律的复函》，认为《办法》和地方人民政府医疗事故处理办法实施细则是处理医疗事故赔偿案件的行政法规和规章，与《民法通则》中规定的侵害他人身体应当承担民事赔偿责任的基本精神是一致的。因此，应当依照《民法通则》、《办法》的有关规定，参照地方政府医疗事故处理办法实施细则的有关规定，根据案件具体情况处理。2001年3月12日最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》对于医疗事故赔偿标准的适用问题也有指导意义。该司法解释第10条关于“法律、行政法规对残疾赔偿金、死亡赔偿金等有明确规定的，适用法律、行政法规的规定”的规定，对于确定具体的医疗事故赔偿责任也有重要意义。按照这一规定，精神损害抚慰金的赔偿标准应当执行新的《条例》。

　　以上两个司法解释的规定内容，从表面上看起来有矛盾。前者规定医疗事故赔偿可以适用民法普通法的规定确定赔偿数额，后者是特别法有规定的依照其规定确定赔偿数额。但是，结合两个司法解释的背景，就可以发现，这两个司法解释的精神并不矛盾。原因是，在前一个司法解释出台的时候，存在的问题是《办法》对损害赔偿标准规定过低，不能保障受害人的权利，违背普通法的精神。因此，司法解释规定可以适用普通法的规定明确赔偿责任。后一个司法解释是一般的适用法律原则，在《条例》对损害赔偿做出新的规定以后，按照“特别法优于普通法”的适用法律原则，应当适用特别法的规定。这样的原则不应当仅仅适用于精神损害抚慰金的赔偿，而是应当适用于医疗事故的全部赔偿。

　　医疗事故赔偿比国家赔偿和一般民事赔偿的标准为低，是可以理解的。因为医疗机构对医疗事故受害人予以赔偿，最终还是要分摊在所有的患者身上，而不是由国家出资赔偿。对此，在审判实践中应当适用《条例》规定的赔偿标准判决案件，是有根据、有道理的。

　　四、如何对待医疗事故鉴定结论

　　1. 《条例》对医疗事故鉴定的变化 在《条例》中，对医疗事故鉴定规定的改变是最大的变化。主要的表现是，医疗事故鉴定程序公开、民主，保障医疗事故鉴定结论公正、准确。这种变化集中表现在以下几点。

　　⑴医疗事故鉴定的组织工作，由政府的卫生行政部门组织改变为医学会组织，体现了医疗事故技术鉴定的中立性，摆脱了政府干预医疗事故鉴定的嫌疑，增加了患者和公众的信任度。

　　⑵鉴定机构由医疗事故鉴定委员会改为专家鉴定组，鉴定方式明定为合议制，鉴定结论以专家鉴定组成员过半数通过，改变了过去医疗事故鉴定委员会的常设性、技术鉴定程序不公开、鉴定方式不明确的状态。

　　⑶建立医疗事故鉴定专家库，专家鉴定组成人员由双方当事人在医学会主持下随机抽取，并可以有法医参加，改变了过去的医疗事故鉴定委员会成员由政府主管部门指定、不利医疗机构以外的专家参加的封闭状况，防止鉴定结论的不公正，可以摆脱医疗事故鉴定的“护短”嫌疑。

　　⑷鉴定机构等级的变化。一是由三级鉴定改为原则上两级鉴定，即首次鉴定和再次鉴定。二是由省级鉴定为最终鉴定改为再次鉴定。三是新设中华医学会组织疑难、复杂并在全国有重大影响的医疗事故争议的技术鉴定形式，因而鉴定程序更为科学，保证医疗事故技术鉴定结论的科学、合理。

　　⑸规定医疗事故鉴定的法定期限，必须在接到当事人提交的有关医疗事故技术鉴定的材料、书面陈述及答辩之日起45日内组织鉴定，并出具医疗事故技术鉴定书，改变了过去鉴定没有期限的状况，保证技术鉴定的及时性。

　　⑹对医疗机构不按照规定提供医疗事故技术鉴定材料，导致医疗事故技术鉴定不能进行的，规定由医疗机构承担责任。这对医疗机构是一个限制，但是究竟承担的是什么责任，尚不明确。

　　这些新规定，使医疗事故鉴定的组织机构、人员的资格选择、鉴定程序公开、透明，体现了民主作风，对于保障鉴定结论的公正，具有积极意义。可以说，在目前情况下，对于医疗事故技术鉴定能够规定到这种程度，是难能可贵的。

　　2.法院如何处理医疗事故鉴定结论

　　⑴医疗事故鉴定结论由谁举证：在按照最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》对医疗事故实行因果关系推定和过错推定以后，如何对待医疗事故鉴定问题，司法解释没有规定，是值得研究的。按照现在的规定，因果关系和过错实行推定，实际上受害人即原告就没有必要进行医疗事故鉴定了。因为这两个要件都实行推定，受害人不必证明，自然就没有必要进行医疗事故鉴定。

　　⑵法官对医疗事故鉴定结论的审查权：法院和法官对医疗事故鉴定结论有审查权，并可以依据自己的审判经验，审查医疗事故鉴定人员的合法性、医疗事故鉴定组织的合法性、医疗事故鉴定程序的合法性、医疗事故鉴定结论的合法性，做出自己的判断，以准确认定案件事实。对于不符合上述四个“合法性”要求的医疗事故鉴定结论不予采信，另行组织专家鉴定组重新鉴定。

　　对于在医疗事故引起的民事诉讼中，法院是否有权组织专家鉴定组进行医疗事故鉴定，《条例》没有规定。因为行政法规无权规定民事诉讼程序，更不能规定法院的职权。按照新华社授权刊发《条例》时发表的言论看，法院在审理医疗事故纠纷时，如果需要进行医疗事故技术鉴定的，可以按照条例规定，从医学会建立的专家库中随机抽取专家组，进行医疗事故技术鉴定，这个结论是符合法理的。对此，法院应当改变过去那种在医疗事故鉴定结论面前无所作为的做法，可以通过医学会，直接组织专家鉴定组，进行医疗事故技术鉴定，做出准确的鉴定结论。