目前准分子激光原位磨镶术(LASIK)已广泛的应用于近视眼的治疗，相关报道较多，其有效性和安全性均被证实。LASIK切削角膜周边组织使角膜中央变凸，治疗远视眼，近年来也有报道。通过本组病例来观察了解LASIK治疗远视眼的效果，为高度数的远视眼患者解除临床症状，提供有效、安全的解决方式。进一步探讨LASIK治疗远视眼的有效性、安全性和手术要点。
病例选择
60例108只眼进行了远视的矫正。病例选择远视屈光度(等效环镜)+4.00～+10.00，年龄18～45周岁，最佳矫正视力≥0.5，术前检查排除眼前节慢性病变、圆锥角膜、干眼症、脸缘炎、突眼症、全身免疫性胶原疾病及瘢痕体质等。本组病例均为原发性远视眼。
术前检查
包括视力、屈光度、眼前节及眼底检查;用非接触眼压计测量眼压;测量角膜厚度及角膜地形图。
手术方法
1、术前用药：手术前用生理盐水冲洗结膜囊，用倍诺喜进行眼球表面麻醉。
2、 准分子激光：我们使用德国鹰视1009型准分子激光器进行角膜切削。远视治疗是通过改变角膜的屈光力来达到治疗目的，即经过飞点激光在角膜层间，以瞳孔为中心对周围边角膜基质层进行环型扫描切削，环型切削使角膜中央6～6.5 mm区域变陡，从而提高角膜屈光力使物体成像焦点前移达到治疗远视效果。治疗范围为8.5～9.5 mm，以保证切削区和未治疗区过渡平滑。
3、手术过程：常规消毒铺无菌手术巾，开睑器开睑，让患者注视绿色光标，置0号负压吸引环于角膜作负压吸引，用MORIA自动角膜板层刀做角膜板层切开，做直径为8.5～9.5 mm的角膜瓣,厚度为130 μm,上方有一蒂与角膜基质相连,向上掀开并折叠角膜瓣,让患者注视绿色光标，激光焦点对准角膜中央，启动红外线自动跟踪系统，开始在角膜中央6～6.5 mm外做环型飞点激光扫描切削角膜基质组织，切削完毕后复位角膜瓣，用林格氏液冲洗角膜层间,然后用吸水海绵除角膜层间及其周围水分,使角膜瓣复位并吸附于角膜床,让患者眨眼数次,观察角膜瓣是否移位,并在裂隙灯下仔细查看角膜层间情况和角膜瓣的位置,角膜层间异物及时取出。
4、手术后处理和复查：术后24 h内每2 h点用托百士和典必殊眼水，次日复查改为每日4次，一周后每日3次，每周逐次递减速，用药约1个月。病人手术后1天、1周、半月、1个月复查，以后每3个月复查一次，随访观察1～2年。手术后临床观察包括：裸眼视力和最佳矫正视力、屈光度、眼压、有否角膜并发症和眩光等症状，并根据角膜Haze诊断分级标准：0级：角膜完全透明;1级：裂隙灯下用法才能发现轻度点状浑浊;2级：在裂隙灯显微镜下容易发现，但不影响虹膜纹理观察;3级：角膜浑浊，轻度影响观察虹膜纹理;4级角膜明显浑浊，不能窥见虹膜;来观察病人的角膜浑浊情况。
手术结果
对60例患者手术后进行随访，手术后第1天几乎无任何刺激性症状，大多数患者裸眼视力不及手术前矫正视力，验光结果显示为近视状态。所有患者近视力提高，视物久后眼疲劳症状明显缓解，2～4周裸眼视力渐接近术前矫正视力，经过1～2年复查有35%(21例)的病例超过术前矫正视力。根据手术前裸眼视力情况，至手术后1年98.5%的患者裸眼视力达术前矫正视力。表1 远视眼LASIK手术后不同时期裸眼视力屈光方面几乎所有患者在手术后早期均表现为不同程度的过矫即近视状态，之后逐渐回退，大约2～4周可接近手术前矫正水平，2个月左右时相对稳定。手术后1～2年验光时平均剩余屈光度为(0.27±0.68)D。
本组病例无术中并发症，手术由同位医生顺利完成。手术后第1天复查均无明显不适症状，角膜上皮基本愈合，角膜透明，角膜瓣复位良好，前房无任何反应。随访1～2年角膜中央去清晰透明，有11例在角膜瓣边缘处可见散在的、极淡的灰白浑浊。早期少数患者有眩光，但在3个月后消失。手术后无感染、角膜瓣移位、角膜上皮植入等并发症的发生。
讨论
远视是人类最常见的屈光不正，是引起视疲劳的主要原因，其治疗方法有眼镜矫正和手术治疗，后者主要是通过手术使角膜中央变凸，增加角膜屈光力来矫正远视的方法以达治疗目的，已在临床上试用的如自动板层角膜成形术、六角形角膜切开术、钬激光角膜热成形术、PRK治疗远视等。随着LASIK治疗近视的广泛应用，LASIK治疗远视也相继报道，并取得了良好临床效果，我们开展LASIK治疗远视通过临床观察，认为这是一个很好的方法。LASIK治疗远视，我们选择病例十分严格，其适应证是：①+4.00 D≤双眼远视度≤+10.00 D，矫正视力≥0.5;②有屈光参差，配戴眼镜困难者;③年龄在18岁以上;④视疲劳明显，而不愿配戴眼镜或不适应眼镜矫正者;⑤部分特殊病人如演员、运动员、服兵役者。
随着LASIK手术治疗近视眼临床的广泛开展，其可预测性和疗效已得到认同。LASIK手术治疗远视眼其手术原理是通过增加角膜中央的屈光力来达到治疗远视的目的，其临床效果也见报道。我们临床观察LASIK手术治疗远视的可预测性和效果，认为这也是治疗远视的有效方法之一。手术过程并不复杂，但要注意以下几点。①角膜瓣的制作：LASIK治疗远视是通过激光扫描切削角膜周边的基质，这就要求角膜瓣的直径足够大，本组病例我们使用8.5～9 mm直径的负压环制做相应直径的角膜瓣。②激光扫描过程中，是扫描切削周边角膜基质，就要注意保持眼球表面干燥，因为周边角膜低平，极易潴留水分，影响激光扫描切削效果，我们手术中在结膜囊旋转吸水海绵条，注意切削区域的水分及时清除，术后均达到预期效果。③角膜瓣复位时要注意对位准确。因为角膜瓣直径大，其蒂部过小，易发生瓣的移位。角膜瓣复位时我们主要观察角膜瓣缘对位情况，角膜面有无皱折，用吸水海绵边平复角膜瓣，边吸附眼球表面和层间水分，在裂隙灯下观察角膜状况，以确认角膜瓣完全复位。④由于我们使用的设备一次只能切削矫正≤+6.00 D的远视，对于+6.00 D以上的远视眼，我们采取分步进行的方法，即第一次切削矫正+6.00 D，接着在此基础上进行第二次切削矫正剩余的度数，也达到了预期效果。⑤手术后复查重点观察角膜瓣有无移位，术后用药4～8周。
手术后矫正视力是衡量屈光性手术效果的主要指标。本组患者手术后第一天几乎无任何刺激性症状，大多数患者裸眼视力不及手术前矫正视力，验光结果显示为近视状态，考虑可能是手术早期局部组织反应造成角膜屈光力下降的缘故。所有患者近视力提高，眼疲劳症状明显缓解，2～4周裸眼视力渐接近术前矫正视力。
LASIK手术并发症包括术中和术后并发症，此类报道较多。LASIK手术中主要是角膜的相关并发症，如角膜瓣薄或破碎、角膜瓣制作不完全和游离等;手术后并发症如角膜瓣移位、角膜上皮植入、感染、角膜浑浊和眩光等。本组病例经过1～2年的随访尚未发生此类并发症，这主要得益于术者丰富的LASIK手术治疗近视眼的临床经验。
LASIK手术治疗远视眼的可预测性、安全性和有效性已有报道，通过本组病例也得到证实。我们认为LASIK手术治疗远视眼的优点是手术后病人痛苦小恢复快，因为是在角膜周边切削，中央区发生浑浊的概率极小，病人手术后视力提高，视疲劳症状明显改善，避免了配戴眼镜带来的诸多不便。尽管LASIK手术治疗远视眼仍需要长期的临床观察，但随着手术、设备的进一步完善，其可预测性、安全性将得到提高，使越来越多的远视眼患者从中受益。 |
