1 临床资料

　　患者，男，23岁，战士，因“多饮、多食、乏力6月余，睁眼困难伴复视4月”入院。2006年10月患者出现多饮、多食，伴心慌、出汗、乏力、易怒，同年12月上述症状加重并伴视物模糊，睁眼困难，以右眼明显，在当地县人民医院查三碘甲状腺原氨酸(T3)：7.23nmol/L(1.3—3.1 nmol/L)、甲状腺素(T4)：237.20 nmol/L(66—181 nmol/L)、促甲状腺素(TSH)0.01μIU/mL(0.27—4.2μIU/mL)，诊断为“甲状腺功能亢进症(甲亢)、格氏眼病”。口服甲疏咪唑片、心得安后多饮、多食、心慌、乏力等症状缓解，而睁眼困难较前加重。2007年3月17日收住我院，查体：T36.8℃，P104次/分，R17次/分，BP120/70mmHg，神志清楚，轻度突眼，Stellwag征阴性，Joffroy阳性，Mobius征阳性，VonGraefe征因患者下视受限而无法完成。双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。双眼睑下垂，眼裂变小，左侧约1.0cm，右侧约0.8cm，埋睫征消失。左侧眼球外展、内聚、下视受限，右侧眼球外展、下视受限，内聚运动差，复视。双侧甲状腺Ⅱ°肿大，未触及结节，无血管杂音。心肺腹查体未及异常，双下肢无水肿。四肢肌力、肌张力正常，病理征未引出。实验室检查： T3：2.22 ng/ml (0.78—2.2 ng/ml)、T4：117.37 ng/ml (42—135 ng/ml)、TSH：0.29 IU/mL(0.3—10 IU/mL);CT扫描示眼外肌无肥大，眶内无占位性病变，胸腺轻度增生，颅脑未见明显异常;疲劳实验、新斯的明实验阳性，诊断为甲亢合并重症肌无力(眼肌型)。治疗经过：予溴吡斯的明、强的松、甲疏咪唑口服，2周后患者双眼下垂症状明显减轻，双侧眼裂均较前明显增大，左侧约1.7cm，右侧约1.5cm，随访半年症状无复发。

　　2 讨 论

　　甲状腺机能亢进症(甲亢)与重症肌无力同属于自身免疫性疾病，两者可以合并存在，但临床上较少见。甲亢性突眼可分为单纯性突眼和浸润性突眼，单纯性突眼主要系交感神经兴奋和甲状腺激素的?肾上腺素能样作用致眼外肌的提上睑肌张力增高有关，临床上多表现为眼裂增大，双眼炯炯有神，此症状与重症肌无力的眼睑下垂、晨轻暮重常较易鉴别。而浸润性突眼主要与细胞免疫有关，是由甲状腺滤泡上皮细胞抗原的T细胞作用于眼肌周围的纤维细胞、眼球后脂肪组织的脂肪纤维细胞和纤维细胞膜上的促甲状腺受体，分泌细胞因子，剌激细胞增生所致，表现为一侧或双侧眼胀痛，眼内异物感，可有眼睑下垂，复视、斜视[1]，此时与重症肌无力常不易鉴别。本例患者院外长期诊断为甲状腺机能亢进症合并格氏眼病，口服抗甲状腺药物治疗后，甲亢症状虽缓解，但睁眼困难逐渐加重，不符合甲状性眼病表现。同时，根据患者眼睑呈晨起暮重，易疲劳现象，症状呈波动性变化的特点，临床疑合并重症肌无力(眼肌型)，进一步行疲劳实验、新斯的明实验明确诊断。本例院外长期误诊、漏诊的主要原因除甲亢合并重症肌无力临床少见外，与接诊医生的思维定势有直接关系。综上所述，做为一名临床医生，诊断疾病时思路要开阔，要摒弃习惯性思维，要能从疾病的普遍性中找出其特殊性。此外，疾病的诊断还需要在治疗中不断完善和修订。

　　【参考文献】

　　[1]马德硅，冯平，黄攀雄等。甲状腺功能亢进症性肌病的诊断与治疗 中国现代医学杂志，2006，12(16)：3771-3773。