【摘要】 目的 观察管状视野的晚期青光眼患者术后视野与术后眼压的关系。方法 我们对收治的32 例(44 眼)患者根据不同的术后眼压值分为3 组，A组：15 眼，眼压高于18 mmHg;B组：15 眼，眼压介于18～12 mmHg之间;C组：14 眼，眼压介于12～5 mmHg之内。比较三组受试者的视力、MD值及术后满意度。结果 A组患者手术前后视野平均缺损(MD)仍有下降，差异有显著性意义，说明术后眼压在18 mmHg以上视野仍会继续缺失。B组中患者手术前后视野平均缺损(MD)有所提升，但无显著性意义，说明降低眼压对部分青光眼患者可以减缓视野的恶化和青光眼进展。C组中患者手术前后视野平均缺损(MD)有明显回升，且差异有显著性意义，说明术后将眼压控制在12～5 mmHg之内对改善晚期青光眼患者术后视野有明显作用。结论 晚期青光眼患者最好将眼压控制在12～5 mmHg之内，对晚期青光眼患者的视野变化有指导性作用。

　　【关键词】 青光眼;管状视野;MD

　　2.Department of Ophthalmology，the Second Affiliated Hospital of Jilin University, Changchun 130000 China)Abstract：Objectives To observe the relation of postoperation visual field and postoperation IOP of advanced glaucoma with tubular visual field. Methods 32 patients (44 eyes) were divided into three groups by postoperation IOP. Group A: 15 eyes, postoperation IOPgt;18 mmHg，group B: 15 eyes, postoperation IOP is between 18 mmHg and 12 mmHg,group C: 14 eyes, postoperation IOP is between 12 mmHg and 5 mmHg. The vision, MD and postoperative satisfaction among three groups of subjects were compared. Results Group A: the MD of postoperation descend, and the discrepancy is statistically significant, which means visual field is still decreasing even if postoperation IOP gt;18 mmHg，group B: the MD of postoperation is lightly promoting, and the discrepancy is not statistically significant, which means the depression of postoperation IOP is partly helpful to the aggravation of visual field and development of advanced glaucoma，group C: the MD of postoperation is obviously promoting, and the discrepancy is statistically significant, which means controlling the postoperation IOP within 12～5 mmHg can obviously promote the visual field of advanced glaucoma. Conclusions We should control the postoperation IOP of advanced glaucoma within 12～5 mmHg, and testing visual field regularly is instructive to monitoring the variation of visual field of advanced glaucoma.

　　Key words: glaucoma; tubular visual field; MD

　　青光眼是以特征性视神经萎缩及视野损害为共同特征的不可逆性致盲眼病，2003年第四届国际青光眼大会提出，全球大约有6 700 万青光眼患者，致盲率已居世界致盲眼病的第二位[1,2]。青光眼导致视功能损害的病理基础是视网膜神经节细胞(retinal ganglion cells, RGCs) 进行性死亡和视神经纤维丧失。RGCs 的死亡常导致视功能发生不可逆性损害。目前普遍认为晚期青光眼患者术后眼压降的越低越好，但对于具体应该控制在什么范围内对视野的恢复有帮助并无确切的标准。许多青光眼患者即使眼压已降至正常范围，但视野仍不断缺损，视神经损害仍在加重。视野检查对青光眼的诊断、病情的观察及术后病情评估有极其重要的作用[3]。本研究对2002年1月至2006年12月于我院眼科病房行抗青光眼手术的32 例(44 眼)管状视野结果加以追踪分析，以期对临床晚期青光眼患者术后眼压控制范围提供一些依据。

　　1 资料和方法

　　1.1 研究对象

　　病例选自2002年1月至2006年12月于我院住院确诊为晚期青光眼的32例 (44眼)(诊断标准为仅存中心10deg;以内管状视野,C/ D ge;0.8) ,进行随访，随诊时间最长为50个月，最短为11个月，平均29个月。视野检查。其中慢性闭角型青光眼20 例(28 眼),开角型青光眼12 例(16 眼) (表1)。男 14 例(20 眼),女18 例 (24 眼)。年龄30～73 岁 ,平均52.6 岁。筛选对象标准为:①中心视力尚好,但眼底有改变;②已出现青光眼性视神经损害或已影响中心视力，同时又排除其它可致视神经损害疾病者;③眼底检查中，视盘上下象限盘沿宽度le;0.02 mm者，C/Dgt;0.8;④排除屈光间质病变，不明原因视力下降者。表1为研究对象的具体分类情况。表1 受试患者晚期青光眼类型例数%眼数%慢性闭角型青光眼

　　1.2 研究方法

　　1.2.1 术前检查项目

　　术前常规测血压,作胸透、心电图,查空腹血糖。查裸眼及矫正视力、裂隙灯显微镜及前房角镜检查、Goldmann眼压计测眼压及计算机自动定量视野检查。术前视力情况：0.05～0.2者10 眼，0.25～0.5者21 眼，0.6～0.8者13 眼，0.9～1.0 者0 眼(具体数据见表2)。表2 晚期青光眼患者小梁切除术术前、术后视力情况

　　1.2.2 视野检查

　　在暗室进行, 让病人将下巴置于腮托上, 调节腮托上下、左右，使待测眼瞳孔位于监测窗内的十字交叉点, 遮盖另一眼, 受检者看到投射点即按反应钮, 眼的固视状态有直接观察法和ldquo;自动监视rdquo;, 根据需要选择不同的程度, 结果用数字图、灰阶图和三维立体图自行打印。术前、术后视野指数(MD)变化情况见表3。表3 术前、术后视野指数(MD)变化

　　1.2.3 患者术后满意度调查

　　采用问卷的形式对患者的主观感觉进行调查，要求患者根据评分表对视觉满意度进行评分，1分为非常满意，2分为基本满意，3分为一般满意，4分为不满意。

　　1.3 统计分析

　　采用SPSS统计软件包对研究结果进行分析。应用t检验、单因素方差分析(One-way ANOVA)及q检验比较术前、术后视力、眼压及视野指数差异。

　　2 结 果

　　2.1 各组患者间术后眼压比较

　　患者随访时平均眼压：A组为(22.47plusmn;3.14)mmHg，B组为(15.47plusmn;1.73) mmHg，C组为(10.79plusmn;1.72)mmHg。3 组患者的术后眼压比较(经方差齐性检验后采用单因素方差分析，One-way ANOVA),F=94.711，Plt;0.001，差别具有统计学意义，可以进行分组比较(表4)。表4 3组患者术后眼压比较A组B组C组FP术后眼压

　　2.2 患者术前、术后视力比较

　　患者随访时的平均视力：A组患者的术后平均视力较术前平均视力由0.37plusmn;0.18提高至0.40plusmn;0.25，经t检验，t =-1.196，P =0.252gt;0.05，表明术后视力虽有提高但无统计学意义;B组患者的术后平均视力较术前平均视力由0.41plusmn;0.14提高至0.44plusmn;0.28，经t检验，t =-0.628，P =0.540gt;0.05，表明术后视力虽有提高但也无统计学意义;C组患者的术后平均视力较术前平均视力由0.47plusmn;0.22 提高至0.62plusmn;0.25，经t检验，t =-3.523，P =0.004lt;0.05，表明术后视力有显著提高并具有统计学意义(表5)。　表5 3 组患者术前、术后视力比较A组B组C组术前

　　2.3 视野指数变化

　　患者随访时的平均视野指数(平均缺损，MD)：A组患者的术后平均视野指数(平均缺损，MD)较术前平均视野指数(平均缺损，MD)由-24.66plusmn;4.59下降至-25.69plusmn;5.08，经t检验，t =4.230，P =0.001lt;0.05，表明虽然术后眼压降至18 mmHg以上，但平均视野指数(平均缺损，MD)仍有下降，并具有统计学意义;

　　B组患者的术后平均视野指数(平均缺损，MD)较术前平均视野指数(平均缺损，MD)由-28.88plusmn;3.45提高至-28.13plusmn;5.08，经t检验，t =-1.209，P =0.247gt;0.05，表明虽然术后眼压降至18～12 mmHg之间，平均视野指数(平均缺损，MD)有轻度提高，但无统计学意义;

　　C组患者的术后平均视野指数(平均缺损，MD)较术前平均视野指数(平均缺损，MD)由-24.60plusmn;3.71提高至-21.70plusmn;5.80，经t检验，t =-3.892，P =0.002lt;0.05，表明术后眼压降至12～5 mmHg时平均视野指数(平均缺损，MD)有显著提高，并具有统计学意义(表6)。表6 3组患者小梁切除术前、后视野指数(MD)比较

　　2.4 患者术后满意度调查结果

　　患者随访时术后满意度：术后随访时采用问卷的形式对患者的主观感觉进行调查，要求患者根据评分表(如表4)对视觉满意度进行评分,并用方差检验进行统计学分析。A组平均值为2.67plusmn;0.98，B组平均值为3.07plusmn;0.96，C组平均值为3.86plusmn;0.36，(经方差齐性检验后采用单因素方差分析，One-way ANOVA)F =7.740，Plt;0.001。3 组患者的满意度差别具有统计学意义，C组优于B组，B组优于A组(表7)。表7 患者术后满意度比较A组B组C组FP满意度。

　　3 讨 论

　　青光眼视神经损害的原因主要有机械学说、血管学说、新机械压迫学说、混合学说、兴奋性毒性反应和免疫学说等 ，而RGCs的凋亡是引起损伤的共同途径[4，5]。当眼压增高时导致筛板变形，可直接阻断视神经纤维的轴浆流运输，轴浆流阻止于筛板区，线粒体产生的ATP不能被轴突膜利用，轴突蛋白生成和移动减少，而导致细胞正常代谢受损，脑源性神经营养因子(BDNF)及其它神经营养因子不能到达靶细胞，神经节细胞营养供给不足，导致视网膜神经节细胞(RGCs)的凋亡[6];此外，当眼压增高或由于血液粘滞度增高，体循环血压降低(如低血压、休克等)，血管痉挛，眼底视乳头血管变异等因素，导致视乳头的有效灌注压降低，视网膜缺血缺氧，线粒体产生的ATP减少，Na /K ATP酶失活，Ca2 超载反应，氧自由基大量产生，脂质过氧化物产生对神经元的毒性;缺氧时兴奋性谷氨酸大量释放，激活N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)等受体，使Ca2 内流增多，形成Ca2 超载，引起细胞的凋亡。这些生化反应经过复杂的变化，最终导致了细胞凋亡的发生[7，8]。刘杏等[9]研究发现原发性开角型青光眼存在异常的血液流变学改变,属高粘滞血症范畴,尤其是晚期青光眼在眼压波动下容易发生视网膜血管痉挛、缺血,导致视神经组织缺血、缺氧,造成视功能丧失。

　　虽然眼压升高对青光眼视神经损害的发生发展不是唯一因素，但却是最重要的危险因素，因此将眼压控制到安全水平(靶眼压)仍是青光眼临床治疗的唯一可信指标，Tanito等[10]认为眼压降到18 mmHg是一个比较安全的靶眼压水平。然而，有些患者尽管眼压已控制在正常范围，但其视神经仍进行性损害，最终导致视神经萎缩而失明[11]。一般认为，一旦出现青光眼视神经损害，即使眼压控制在正常，恢复其正常视功能亦非常困难。但越来越多的证据表明当眼压充分降低后，神经轴浆流可恢复，视乳头、视野可得到改善。最近研究发现成年鼠、猫断轴RGCs可以再生，并具有正常的生理特征，对视觉刺激能作出反应[12,13]。Spaeth 等[14]报道青光眼术后眼压下降gt;30%的患者中1/3视乳头有明显的改善，其认为可能是受到损伤后仍存活的神经细胞代谢的正常化和/或眼压下降后神经轴浆流的改善。视野恢复则可能是因为受到高眼压损伤但仍存活的视网膜神经节细胞及其纤维在一定条件下恢复部分功能。

　　由于视野检查在青光眼患者的诊断和视功能损害评价方面具有不可替代的价值[15]。所以，我们做此研究以期了解晚期青光眼患者的中心管状视野改变特点，为临床诊断和全面评估提供依据。

　　长期以来，临床眼科医生将术后眼压le;21 mmHg,且角膜清亮、角膜横径及杯/盘比值均减小或不进展者作为手术成功标准[16]。尽管此观点符合机械压迫学说的理论，但这种认识也有其不确切的方面，目前，有青光眼学者呼吁晚期青光眼患者术后仅将眼压控制在21 mmHg以内是不足以保护视神经的，国内学者陈晓明等[17]建议，早期青光眼患者，IOP应控制在18 mmHg以下相对安全，而晚期青光眼病例，IOP需控制在12 mmHg左右[18]。

　　本文的结果显示，A组患者术后眼压高于18 mmHg，视野仍有进一步的损害;B组眼压介于18～12 mmHg之间，视野无明显变化;C组术后眼压控制于12～5 mmHg之内视野有明显改善。通过我们的临床研究可以得出，术后将眼压控制在12～5 mmHg之内，是比较科学的，并应定期行视野检查，以监测晚期青光眼患者术后的视野变化，限于本组病例数相对较少，随访时间较短，我们将进一步扩大研究范围并更深一步进行研究。

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