【摘要】 目的 探讨粗大水流冲洗方法对准分子激光原位角膜磨镶术(laser in situ keratomileusis，LASIK)后弥漫性板层角膜炎(diffuse lamellar keratitis，DLK)的预防作用。方法 接受双眼LASIK手术的近视患者120例(240眼)，按眼别分为处理组(左眼)和对照组(右眼)。在LASIK术中，以乳酸钠林格注射液，处理组采用粗大水流冲洗方法进行角膜瓣基质面和角膜基质床冲洗，对照组则进行角膜瓣层间冲洗。术前，术后第1、第3、第7天及第1个月，检查患者的裸眼视力、最佳矫正视力、屈光度、眼压，以及术后DLK的发病率及临床分期。采用SPSS 11.0统计软件对术后视力、屈光度、眼压进行配对t检验，对术后DLK的发病率进行χ2检验。结果 术后各时期，处理组和对照组的裸眼视力、最佳矫正视力、平均屈光度、眼压等差异均无统计学意义(P>0.05)。术后第1天，处理组DLK发病率为1.6%(2眼)，全部为Ⅰ期;对照组为9.2%(11眼)，其中Ⅰ期占90.9%，Ⅱ期占9.1%。术后第3天，处理组没有DLK发生;对照组为8.3%(10眼)，全部为Ⅰ期。两组间比较，术后第1、第3天DLK的发病率差异均有显著统计学意义(P<0.01)。术后第7天，两组DLK均消退，差异无统计学意义。结论 术中应用粗大水流冲洗方法进行角膜瓣基质面和角膜基质床冲洗，能够明显降低DLK发病率，是一种安全、有效的预防方法。

　　【关键词】 角膜磨镶术，激光原位/方法;并发症;弥漫性板层角膜炎;冲洗

　　Effect of gross stream irrigation on the incidence of diffuse lamellar keratitis during LASIK

　　ZHANG Hua， ZHAO Xian.

　　Department of Ophthalmology， the No.4 Hospital of Shijiazhuang， Shijiazhuang China， 050011

　　[Abstract] Objective To evaluate the effect of gross stream irrigation to prevent diffuse lamellar keratitis (DLK) during laser in situ keratomileusis (LASIK). Methods One hundred and twenty myopic patients (240 eyes) who needed LASIK were recruited for the research. For each patient， the left eye was taken as the experimental eye， in which a gross stream with lactated ringer injection was used to irrigate the stromal side of the corneal flap and corneal bed and the right eye was taken as the control eye， in which subcorneal wash with lactated ringer injection was performed. The uncorrected visual acuity (UCVA)， best corrected visual acuity (BCVA)， refractive power and IOP at 1 day， 3 days， 1 week and 1 month after surgery were measured and the incidence and staging of DLK were tested. T-tests were performed on the measurements of visual acuity， refraction and IOP， while χ2 tests were used to exam the incidence of DLK after LASIK using the SPSS 11.0 statistics program. Results There were no significant differences in UCVA， BCVA， average refractive power and IOP between the experimental group and the control group postoperatively (P>0.05). At 1 day postoperation， the incidence of DLK was 1.6%(2 eyes) in the experimental group and all of them were grade Ⅰ. The incidence of DLK was 9.2%(11 eyes) in the control group. Among them， 90.9% had grade Ⅰ and 9.1% had grade Ⅱ. No DLK was found at 3 days postoperation in the experimental group. The incidence of DLK was 8.3%(10 eyes) at 3 days postoperation in the control group and all of them were grade Ⅰ. There was a significant difference in the incidence of DLK between the two groups (P<0.01). DLK disappeared after 7 days in both groups and there was no significant difference between the two groups. Conclusion Using a gross stream to irrigate the stromal side of the corneal flap and corneal bed during LASIK can significantly reduce the incidence of DLK. It is a safe and effective method for preventing DLK in the cornea during LASIK surgery.

　　[Key words] keratomileusis， laser in situ/methods; complications; diffuse lamellar keratitis; irrigation

　　随着准分子激光原位角膜磨镶术(laser in situ keratomileusis，LASIK)的普遍开展，其相应的角膜瓣相关并发症越来越受到关注[1]。弥漫性板层角膜炎(diffuse lamellar keratitis，DLK)是角膜板层屈光手术后非感染性、弥漫性层间炎症，虽然该并发症发病率不高，但若不能早期诊断及恰当治疗，仍可造成严重的视力损害[2]。目前，DLK的治疗一般采用口服或局部频繁滴用糖皮质激素， 但该疗法并发症较多[3-4]，因此，预防DLK的发生显得尤其重要。郭宁等[5]研究表明，应用0.001%的地塞米松进行角膜瓣层间冲洗对LASIK术后DLK有预防作用。Esquenazi等[6]的研究则用新型血小板活化因子拮抗剂来预防DLK的发生。但是以上这些措施并不理想，术后DLK的发病率仍高达5%左右[5]。

　　为了寻找更为简捷、有效的预防措施，本研究选取接受LASIK手术的患者作为研究对象，在术中采取不同的角膜瓣冲洗方法，比较LASIK术后DLK的发生情况。

　　1 资料和方法

　　1.1 研究对象 2007年10月~12月于石家庄市第四医院眼科接受双眼LASIK治疗并连续随访的近视患者共120例(240眼)，男48例(96眼)，女72例(144眼)，年龄18～39 岁，均排除LASIK手术禁忌证。所有病例按眼别分为两组，左眼作为处理组，右眼作为对照组。处理组与对照组的术前裸眼视力、术前最佳矫正视力、眼压、平均屈光度等差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性(见表1)。

　　1.2 研究方法

　　1.2.1 术前检查 常规检查包括裸眼视力(uncorrected visual acuity，UCVA)、最佳矫正视力(best corrected visual acuity，BCVA)、验光、眼压、眼底(注意周边视网膜变性及裂孔情况)、角膜超声测厚、角膜地形图检查(排除亚临床期圆锥角膜)等。

　　1.2.2 手术方法及用药 所有手术均由同一熟练专业医师完成。手术按常规LASIK进行，采用鹰视世纪波准分子激光与法国MORIA-CB旋转式手动板层刀，一次性抛弃型刀头，瓣厚为130 ?滋m。对照组在角膜板层切开激光完成后用冲洗液进行瓣下冲洗，冲洗量为3～5 ml，冲洗完成后用吸水海绵沿角膜瓣边缘吸干层间水分，术后滴左氧氟沙星滴眼液1滴，戴透明眼罩1 d。处理组在角膜板层切开激光完成后，冲洗时把冲洗液瓶悬挂于输液架上，将一次性输液器上端连接于冲洗液瓶上，下端剪去近针头5 cm的输液管，冲洗时保持角膜瓣掀开，用输液器的持续粗大水流首先将角膜瓣基质面和角膜基质床进行充分湿润，然后在吸水海绵的辅助下彻底清洗各基质面，冲洗量约为20~25 ml，清洗完成后，利用水的漂浮作用将角膜瓣复位并吸干层间水分，术后滴左氧氟沙星滴眼液1滴，戴透明眼罩1 d。其中，冲洗液均为中国大冢制药公司生产的乳酸钠林格注射液。

　　LASIK术后第1天起滴左氧氟沙星滴眼液和0.1%氟米龙滴眼液，每日各4次，共10 d。

　　1.2.3 观察项目 术后随访1.5~6个月，平均为(2.5±1.6)个月。术后第1、第3、第7天及第1个月，复查UCVA、BCVA、眼压，采用电脑验光、检影与主观验光相结合确定屈光度，以裂隙灯显微镜检查确定角膜层间有无异物和DLK，并对DLK进行分期。

　　临床上根据临床表现及病情严重程度，将弥漫性层间角膜炎分4期[7]：Ⅰ期：白色颗粒状浸润见于角膜瓣的周边部位，视轴中央部位未受累;Ⅱ期：白色颗粒状浸润见于角膜瓣中央部位，视轴及周边部均受累;Ⅲ期：视轴中央部位的白色颗粒状浸润更为稠密并集结成簇，而周边部相对清晰，患者可出现视物模糊，视力下降1～2行;Ⅳ期：视轴中央部出现角膜基质混浊、水肿、基质溶解，角膜皱褶形成，晚期形成永久性瘢痕，造成远视和视力严重下降。

　　1.3 统计学方法 采用SPSS11.0统计软件，对术后视力、屈光度、眼压采用配对t检验，对术后弥漫性板层角膜炎的发病率采用χ2检验进行统计学处理， P<0.05表示差异具有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 术后视力 处理组和对照组术后各时期视力比较，两组差异均无统计学意义(P>0.05)(见表2)。

　　2.2 术后屈光度 处理组和对照组术后各时期平均屈光度，两组间比较，差异均无统计学意义(P>0.05)(见表3)。

　　2.3 术后眼压 术后第1个月，处理组眼压为(11.54±2.34)mmHg(9~18 mmHg)，对照组眼压(11.56±2.61)mmHg(9~18.5 mmHg)，两组间比较，差异无统计学意义(t=1.14，P=0.279)。

　　2.4 弥漫性板层角膜炎的发病率 术后第1天，处理组有2眼(1.6%)发生DLK，全部为Ⅰ期;对照组有11眼(9.2%)，其中Ⅰ期10眼(90.9%)，Ⅱ期1眼(9.1%)。两组间DLK的发生率比较，差异有显著统计学意义(χ2=6.58，P<0.01)。术后第3天，处理组DLK消退;对照组还有10眼(8.3%)未消退，全部为Ⅰ期。两组间的发病率比较，差异具有显著统计学意义(χ2=10.43，P<0.01)。对Ⅰ、Ⅱ期DLK局部使用0.1%氟米龙眼水，每2小时滴一次，至术后1周， 所有DLK消退。术后1个月无一例复发。见表4。

　　2.5 并发症 本研究中没有发生Ⅲ、Ⅳ期DLK，没有角膜瓣水肿、角膜瓣瘢痕和显著角膜上皮植入等并发症发生。

　　3 讨论

　　自从1998年Simth等[8]首次报道了出现于LASIK术后的弥漫性板层角膜炎，这一并发症引起了越来越多屈光手术医生的关注。DLK发病率各文献报道差异很大，为1.3%~20%不等[9-10]。

　　DLK的发病并不是某一单一因素作用的结果， 可能是多种因素通过不同的途径共同导致的一种非感染性的炎症反应。曾有报道认为它是残留在微型角膜刀上的油污造成的感染[7]。也有报道认为许多外源性因素导致角膜层间异物沉积，刺激机体的免疫机制产生炎症反应[11]。有些病因如制作角膜瓣时损伤周边角膜上皮、激光源性热损伤等是LASIK手术本身造成的，目前无法避免。

　　由此可见，如果能够针对这些术中致病因素采取一些积极措施，可以减少或者避免DLK发生。例如，手术时用眼膜将眼睑和睫毛粘住，避免睑板腺分泌物和睫毛进入层间，应用无粉手套，微型角膜刀头和刀片的无菌清洗，角膜瓣掀开前拭干角膜瓣边缘等。总之，清洁的眼部手术环境对于减少术后角膜层间炎症反应十分重要。我们试图改进冲洗方法，减少或避免角膜层间异物的沉积，避免外来异物对机体刺激产生炎症反应，预防DLK的发生或减轻其严重程度。

　　因此，本研究应用粗大水流在LASIK手术中对角膜各基质面进行充分冲洗，以期减少或避免引起角膜层间炎症反应的因素，从而预防或减少DLK的发生。术中采用粗大水流冲洗方法的优点在于：① 操作简单、方便。②能对角膜各基质面充分冲洗。③减少角膜层间异物残留。④能够使角膜瓣水肿最小化;能够在角膜瓣复位后，使角膜瓣边缘的沟槽更窄，缩短术后不适的时间。?譽?訛对角膜损伤轻。将水作为一种液体工具而不是用金属冲洗针，可以减少冲洗针对角膜基质的损伤和对角膜基质床边缘的角膜上皮的损伤，减少上皮植入的发生。

　　本研究结果表明，应用粗大水流的冲洗方法在LASIK手术中进行角膜瓣基质面和角膜基质床冲洗，术后第1天，处理组的DLK发病率为1.6%(2 眼/120眼)，明显低于对照组的9.2%(11眼/120眼)，两组间比较，差异具有显著统计学意义(P=0.001)。且处理组的DLK全部为Ⅰ期，而对照组Ⅰ期占90.9%(10眼)，Ⅱ期占9.1%(1眼)。术后第3天，两组DLK发生率的差异也有显著统计学意义。另外，术后各时期，处理组与对照组的裸眼视力、最佳矫正视力、眼压及屈光度等差异均无统计学意义(P>0.05)。处理组术后也未出现上皮缺损、感染等不良反应。

　　由此可见，术中局部粗大水流冲洗方法在LASIK手术中进行角膜瓣基质面和角膜基质床冲洗，能够明显减轻角膜瓣层间的异物沉积和炎症反应，从而预防或减少DLK的发生，并且对术后视力、眼压及屈光度等的影响无临床意义，是一种安全、有效的预防方法。此外，DLK的病因及发病机制还有待进一步深入研究。

　　【参考文献】

　　[1] Lin RT， Maloney RK. Flap complications associated with lamellar refractive surgery[J]. Am J Ophthalmol，1999，127(2)：129-136.

　　[2] 彭蔚. LASIK术后弥漫性板层角膜炎的研究现状[J]. 眼外伤职业眼病杂志，2007，29(10)：818-820.

　　[3] Hamilton DR， Manche EE， Rich LF， et al. Steroid-induced glaucoma after laser in situ keratomileusis associated with interface fluid[J]. Ophthalmology，2002，109(4)：659-665.

　　[4] Fogla R， Rao SK， Padmanabhan P. Interface fluid after laser in situ keratomileusis[J]. J Cataract Refract Surg，2001，27(9)：1526-1528.

　　[5] 郭宁，周跃华，瞿佳. LASIK术后弥漫性板层角膜炎的药物预防[J]. 眼科，2006，15(1)：50-54.

　　[6] Esquenazi S， He J， Bazan HE， et al. Prevention of experimental diffuse lamellar keratitis using a novel platelet activating factor receptor antagonist[J]. J Cataract Refract Surg，2004， 30(4)：884-891.

　　[7] Linebarger EJ， Hardten DR， Lindstrom RL. Diffuse lamellar keratitis：diagnosis and management[J]. J Cataract Refract Surg，2000，26(7)：1072-1077.

　　[8] Simth RJ， Maloney RK. Diffuse lamellar keratitis. A new syndrome in lamellar refractive surgery[J]. Ophthalmology，1998， 105(9)：1721-1726.

　　[9] Johnson JD， Harissi-Dagher M， Pineda R， et al. Diffuse lamellar keratitis：incidence， association， outcomes， and a new classification system[J]. J Cataract Refract Surg，2001，27(10)：1560-1566.

　　[10] Rojas MC， Manche EE. Phototherapeutic keratectomy for anterior basement membrane dystrophy after laser in situ keratomileusis[J]. Arch Ophthalmol，2002，120(6)：722-727.

　　[11] Blustein JN， Hitchins VM， Woo EK. Diffuse lamellar keratitis， endotoxin， and ophthalmic sponges[J]. J Cataract Refract Surg，2004，30(10)：2027-2028.